관상동맥질환이 당뇨병의 등가 질환 여부인지에 대한 논란은 공공 의료부분에도 중요한 의미를 지닌다. 지금까지 이 연관관계를 판별하기 위한 많은 연구가 시행되었지만 각각의 연구가 지니는 한계점 또한 분명해 아직까지 결론을 내리지 못하고 있는 문제이기도 하다. 당뇨병과 관상동맥 질환의 등가 질환 여부에 관한 논쟁을 정리했다.
▲YES - 단순 비교는 의미없어, 보다 세부적인 연구디자인 필요
가톨릭의대 성모병원 심장내과의 박철수 교수는 "기존의 연구들을 분석했을 때 당뇨병은 관상동맥질환과 동등한 위험인자 "라는 주장을 펼쳤다.
현재 NCEP ATPⅢ 가이드라인은 당뇨병을 심혈관 질환과 동등 위험인자라는 것을 기본으로 효율적인 치료를 위해 각각의 위험군을 뷴류하고 이에 따른 적절한 LDL 콜레스테롤의 목표치를 제시하고 있다. NCEP의 ATP Ⅲ 가이드라인은 LDL 콜레스테롤의 목표치를 100 mg/dl 미만으로 조절하도록 권고하고 있는데 이는 텍사스 대학 보건과학 센터 내과 Steven M Haffner 교수의 연구 결과에 기반한 것이다. Haffner 교수는 7년의 추적 검사 발표 이후 다시 18년 동안의 추적 검사 결과를 발표, 당뇨병 환자는 심근 경색 기왕력의 환자와 비슷한 정도의 심혈관계 사망률을 보인다고 발표했다.
하지만 이에 대한 반대 입장을 보이는 여러 상반된 연구가 존재하고 특히 남성, 노인, 당뇨병이 발병한 지 얼마 되지 않은 환자의 경우 심근 경색 기왕력이 있는 환자보다 심혈관계 사망률이 낮다는 연구도 지속적으로 발표되고 있어 의견이 분분하다.
박 교수는 이에 대해 심근 경색의 기왕력은 관상동맥 질환 중에서도 가장 예후가 좋지 않은 질환군으로 이 환자군이 전체 관상동맥 질환군을 대표하게 하고 당뇨병의 비교대상으로 삼는 것에 대해서 의문을 제기했다. 관상동맥질환과 당뇨병이 당뇨병과 심근 경색, 덩뇨병과 안정형 협심증 환자를 비교하는 것은 빼고 비교 해야 한다고 생각한다. 박교수는 "당뇨병과 관상동맥 질환이 등가 질환이라는 뜻이지 심근경색과 당뇨병이 등가질환이라는 이야기가 아니다"라며 심근경색 환자와 당뇨병 환자를 단순 비교해서 혈당 강하가 더 위험하다고 이야기하는 것은 의미가 없다고 말했다. 또한 성별이나 유병기간, 당뇨 합병증의 유무를 고려하지 않은 채로 심부전까지 포함된 환자군과 직접 비교하는 것은 합리적이지 않다고 평가했다.
결론적으로 당뇨병은 질환 자체보다 합병증의 예방 및 관리 또한 매우 중요한 질환이므로 관상동맥질환이 당뇨병의 위험 등가 질환인가 여부는 보다 긴 기간의 연구 기간,연구가 필요하다는 것이다. 아울러 지금까지의 당뇨와 심근 경색등을 연구한 데이터로 당뇨와 관상동맥 질환의 등가 질환 여부를 판단하기에는 아직 어렵고 보다 세분화된 연구와 분석이 필요할 것이라고 말했다.
▲NO- 당뇨병은 고려해야 할 요인 많은 질환, 단순히 유병 유무로만 판단할 일 아냐
연세대학교 세브란스병원 내분비 대사 내과의 이병환 교수는 "당뇨병은 심혈관질환의 발생에 중요한 위험인자이지만 실질적으로 동등한 위험인자는 아니다"라고 주장했다.
그 근거로 당뇨병은 질환의 유무 여부 뿐 아니라 혈당 조절 상태, 당뇨병의 유병 기간에 따라 심혈관 양상이 차이를 보이기 때문에 당뇨병 자체만으로 한 정하는 것에는 한계가 있다는 것이다. 현재 당뇨병의 비교 대상이 어떤 것인가 하는 것에 대한 명확한 정의가 없고 남녀의 차이, 유병기간 등이 고려되지 않은 점을 단순 비교의 한계로 들었다.
두 번째로 제시한 것은 대규모 임상 연구가 실시 될 때의 당뇨병 진단 기준과 현재 진단 기준의 차이다. 당뇨병이 심혈관 질환의 동등한 위험인자라는 인식의 근간이 된 East West 연구의 경우 환자 자신이 자발적으로 참여했다는 점과 혈당 조절이 좋지 않은 환자군이었다는 한계점이 있었다고 지적했다. 당시의 당뇨약과 지금의 당뇨병 치료 약물에 많은 변화가 있었음에도 그것이 반영되지 않았다는 점 또한 문제점으로 제기했다.
이 교수는 최근에는 당뇨병과 심혈관질환이 동등한 위험인자가 아니라 15년 정도의 혈관 노화로 간주해야 한다는 연구가 발표되어 설득력을 얻고 있다며 당뇨병이 중요한 위험인자라는 주장에 무게를 실었다.
2006년 토론토의대의 Gillian L. booth 교수팀은 1994년 4월 1일부터 2000년 3월 31일까지 당뇨병이 없는 환자 901만8082명과 당뇨병 환자 37만9033명을 비교한 결과를 Lancet에 게재했다. 그 결과 급성 심근 경색，뇌졸중，사망률이 대조군과 비교했을 때 평균 14.6 년 정도 이른 남성 47.9세 여성 54.3세 에 발생하는 것으로 나타났다. 연구로 심혈관 질환이 당뇨병의 동등한 위험인자가 아니라 10~12년의 혈관 노화라는 연구 결과를 근거로 들었다.
관상동맥 또는 경동맥 심질환으로 재건술까지 포함한 심혈관 질환으로 비교 적용 질환을 넓혔을 때 고위험 질환이 발생하는 당뇨병 환자의 나이는 남성 41.3세, 여성 47.7세로 낮아졌다.
이 연구는 당뇨병이 심혈관 질환의 등가 위험 요인이라기 보다는 15년 정도 이른 혈관 노화 현상이라는 주장을 입증하며 설득력을 얻었다. 연구에서는 40세 미만의 당뇨병 환자들이 심혈관 질환의 위험에서도 별 차이를 나타내지 않는 등 위험 등가질환을 입증할 만한 연관성은 나타내지 않아 당뇨병 환자의 위험 질환 감소를 위한 치료를 시행할 때 나이도 주요 인자라는 것을 다시 한 번 강조했다.
이 교수는 심혈관 질환은 단순히 혈당으로 단정하기가 어렵고(Framingham Study), 한국인이 서양인과 발병 기전에 차이가 있다는 점 등 다른 여러 사실들을 고려하면당뇨병이 심혈관 질환과 동등한 위험인자가 아니라는 다른 연구에 귀 기울일 필요가 있다고 결론을 내렸다.
좌장을 맡은 성균관의대 박성우 교수는 당뇨병 환자 진료에 있어서 예후가 다른 환자들을 예측할 수 있는 방법은 현재로서는 아직 없고 당뇨병 치료에 있어 가장 중요한 것은 인슐린 저항성인 만큼 저항성에 문제가 있는 환자들의 치료에 집중하는 것이 일차적으로 우선될 것이라고 평가했다. 또한 60~70대의 당뇨병 환자들의 경우 초기 혈당 조절의 효과가 나중에 발생하는 합병증을 줄여주는 Legacy Effect 까지 기대할 수 있는 만큼 당뇨병 환자의 혈당 조절이 심혈관계 질환 예방과의 연관성이 명확하지 않다고 해서 혈당 조절의 의미가 없어지는 것은 아니라고 덧붙였다.