- 뇌졸중 예방 약물 복용량, 가이드라인 처방기간, 평가 등에 대한 연구도 선보여

가이드라인과 신약 이외에도 현재 심혈관질환 관리에 관계된 사회환경적 요소들을 평가한 연구들도 발표됐다. 국가 소득별로 심혈관사건에 대한 2차 예방에서 차이를 보였다는 PURE 연구와 함께 PRODIGY 연구에서는 현재 가이드라인에서 권고하고 있는 이중 항혈소판제 치료전략의 효과 비교와 함께 비용적 측면에 대한 제언도 더하고 있다.

▲PURE 연구
[Lancet. 2011년 8월 28일 온라인판]

맥마스터대학 Salim Yusuf 교수는 PURE 연구를 통해 심혈관사건 2차예방 전략이 많이 사용되고 있지 않다고 강조했다. 대부분의 임상연구들에서 항혈소판제, 베타차단제, ACE 억제제, ARB, 스타틴 등의 약물이 예방약물로 꼽히고 있고, 많이 비싸지 않은 약물들임에도 사용률은 진단 후 점자 떨어지는 것으로 나타났다.

Yusuf 교수는 "심혈관질환 2차 예방 전략 연구들이 보통 병원이나 의사에 의해 시행되고 있지만, 실제 지역사회에서는 잘 시행되지 않고 있다"고 말했다. 게다가 "저중소득국가의 경우 유병률의 80%를 차지하고 있지만, 거의 정보가 없다"며 국가적 소득수준이 보건문제에 반영될 수 있다는 점을 강조했다.

연구에서는 17개 국가에서 628 지역사회에서 39만명 이상을 대상으로 2003~2010년동안 생활습관, 건강상황, 약물사용 등에 대해 조사했다. 관상동맥 심질환 예방을 위해 사용되는 약물은 항혈소판제가 25.8%로 가장 많았고 그 다음이 베타차단제, ACE 억제제 및 ARB, 이뇨제, 칼슘채널차단제, 항고혈압약물, 스타틴 순이었다.

하지만 질환진단 후 약물 사용률은 전반적으로 감소하는 경향을 보였으며, 소득수준에 따라 고소득국가, 중고소득국가, 중저소득국가, 저소득국가로 분류해 약물사용을 비교했을 때, 소득이 낮을수록 약물의 사용량도 감소했다. 이는 도시와 도시외 지역의 비교에서도 비슷하게 나타났다.

Yusuf 교수는 "실제 2차 예약약물이 그리 비싸지 않음에도 저중소득 국가 간 차이는 악화되고 있다"며, 저소득국가 자체적으로 정부차원의 정책을 운용해야 한다고 강조했다.


▲GARFIELD Registry 데이터

뇌졸중의 위험이 높은 심방세동 환자 3명 중 1명은 와파린 요법을 쓰지 않는 것으로 나타났다. 이는 혈전증 연구소(Thrombosis Research Institute, TRI)가 심방세동에 대한 전세계적 부담을 알아보기 위해 실시한 GARFIELD(Global Anticoagulant Registry in the Field)의 1차 코호트 분석결과로, 이번 분석은 아메리카, 유럽, 아시아, 아시아 태평양의 19개국에서 심방세동으로 진단받은 신규 환자 중 뇌졸중 추가 위험 인자를 하나 이상 지닌 9288명을 대상으로 진행했다. 이 중 81%가 CHA2DS2-VASc 의 점수가 2점 이상인 뇌졸중 고위험군이었다.

조사 결과 신규 진단 환자의 81%가 CHA2DS2-VASc 점수 2점 이상이었으나, 이 고위험군 환자 중 단 64%만이 항응고제 요법을 받았다. CHADS2를 기준으로 하면 신규 진단 환자의 55%가 뇌졸중 고위험군에 속했으며, 이 중 33%는 항응고제 요법을 받지 않았다.

혈전증 연구소의 책임자이자 런던 대학교 외과 교수인 Ajay Kakkar 교수는 "심방세동이 중대한 뇌졸중 위험을 수반하며 항응고제가 이러한 위험을 60% 이상 줄일 수 있음에도 불구하고, GARFIELD 데이터를 보면 항응고제 사용률이 임상시험 자료와 현행 치료 지침에 근거하여 예상되는 수준보다 낮다"며 "매우 많은 환자들이 무방비 상태인데, 그 이유를 파악하면 뇌졸중 예방과 임상 예후 개선을 위한 혁신적인 전략을 도입하는 데 도움이 될 것이다"라고 덧붙였다.

특히 비타민 K 길항제 요법을 받지 않는 주요 이유를 조사한 결과가 충격적이다. 응답한 환자 중 37%가 의사의 선택에 따라가고 있기 때문이라고 응답했다. 즉 의사들의 인지도가 낮은 것을 알 수 있는 대목이다. 그외 이유로는 뇌졸중 위험이 낮아서(13%), 과다 출혈의 위험(7%), 과거 출혈 사건 경험(2%) 등으로 조사됐다.


▲PRODIGY 연구

PRODIGY 연구에서는 현재 가이드라인에서 제시하고 있는 관상동맥 스텐트 후 이중 항혈소판제 치료기간에 이의를 제기했다. 현재 ESC 가이드라인에서는 약물용출 스텐트 시술 후 12개월 이상의 이중 항혈소판제 치료를 권고하고 있다(Class Ⅰ, Level B).

연구에서 관상동맥 질환자를 대상으로 장기간 항혈소판제 치료의 효과와 안전성을 평가한 결과, 24개월의 이중 항혈소판제 치료와 6개월 치료 간 심혈관사건 예방에서 큰 차이는 없었고, 오히려 24개월 치료군에서 출혈 위험도가 더 높은 것으로 나타났다.

3개 센터에서 오픈 라벨로 무작위로 진행된 연구에서 약물용출 스텐트를 시술받은 환자들을 대상으로 24개월까지 클로피도그렐 처방을 연장했을 때의 효과와 안전성을 평가했다. 연구에는 18세 이상 만성 안정형 관상동맥 환자나 급성 관상동맥 증후군 환자 2000여명들을 대상으로 했다. 여기에는 비ST분절상승 및 ST분절상승 심근경색 환자들도 포함됐다. 스텐트도 에버롤리무스, 파클리탁셀, 조타롤리무스, 3세대 베어메탈로 균등하게 무작위로 배분했다.

대상군을 동등비율로 6개월 이중 항혈소판제 치료군과 24개월 치료군으로 나눠 모든 종류의 사인, 비치명적 심근경색, 뇌내혈관사건 등 1차 종료점을 비교했다. 양군의 1차 종료점 비율은 각각 10%, 10.1%로 큰 차이가 없었다. 하지만 출혈 위험도는 24개월 치료군이 2배 가까이 높았고, 적혈구 수혈율도 높았다.

이탈리아 페레라대학병원 Marco Valgimigli 박사는 "관상동맥 스텐트 후 클로피도그렐을 수개월 간 연장투여했을 때 이전 기대혜택보다 더 효과가 있을 가능성도 배제할 수 없지만, 이 연구에서 치료를 연장할 경우 혜택이 과대 포장됐다는 점이 나타났다"고 말했다. 또 "임상연구에서 시술 전 치료에 대한 효과가 이에 대한 편견(bias)를 야기했을 수도 있다"는 가능성도 언급했다.
연구팀은 이번 연구가 현재 가이드라인이 과도한 지출을 권고하고 있는만큼 큰 영향을 미칠 것이라고 말했다.



▲Heart Score 업데이트

이번 학술대회에서는 심장발작과 뇌졸중 위험도 평가를 위해 ESC가 2004년에 개발한 Heart Score 업그레이드판이 발표했다. 이 평가도구는 환자의 연령, 성별, 기본적인 건강수치, 생활습관 요소들을 통해 심혈관질환 위험도를 빠르게 임상에서 평가하도록 한 것으로, 실제 뇌졸중과 심장발작 환자수를 감소시킨 것으로 나타났다. ESC는 평가 후 실질적인 의학적 개입과 심혈관질환 위험도 감소를 위한 조언이 긍정적인 결과로 이어졌고 평했다.

이에 이번 업데이트에서는 심혈관질환 예방에 대한 내용들이 추가돼 예방의 효율성을 높였다. ESC, 유럽심혈관예방및재활학회(EACPR)는 "업데이트를 통해 평가의 정확성과 신속성, 이해도를 높였다"며 평가를 시행하는 의사들과 환자들의 접근성을 높였다고 말했다.

업데이트에는 △이전 LDL/HDL 콜레스테롤 수치를 합쳐서 확인하던 것을, HDL 콜레스테롤만 측정하도록 해 정확도를 높였다 △체질량지수(BMI)의 빠른 측정은 혈압과 콜레스테롤 수치로 대신하고, 혈압과 콜레스테롤 측정이 불가능할 경우에만 BMI를 측정하도록 했다 △위험연령은 환자들에게 전반적인 심혈관질환 위험도에 노출된 정도를 빠르게 이해시키는데 도움이 될 것으로 보고 있다.

한편 Heart Score는 현재 유럽 14개국에서 2만 6000여명의 전문가들이 사용하고 있다. 온라인에서 다운받아서 사용할 수 있고, 실시간으로 통계적인 분석이 가능하다.
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