- 삼성서울병원 순환기내과 온영근 교수
심방세동의 유병율을 보면 전체 인구의 약 0.4%에서 심방세동이 동반되어 있는 것으로 보고되고 있고 60세 이전에 비해 60세 이후 나이가 증가함에 따라 유병율이 급격히 증가하고 있다. 또한 심방세동의 발생률에 대한 연구 결과에 의하면 60세 이전의 1% 미만의 발생률에서 60세 이후 약 1%, 70대 2%, 80대 6%로 발생률이 나이가 증가함에 따라 급격히 증가하는 것으로 보고되어 있다.
심방세동의 중요한 사건인 뇌졸중 및 사망의 위험을 살펴보면 심방세동이 있는 경우 뇌졸중이 약 5배, 사망률이 약 2배 증가하는 것으로 알려져 있다. 따라서 심방세동의 치료 전략 중에서 리듬 조절 (Rhythm control) 또는 박동수 조절 (rate control) 여부에 관계없이 혈색전증 예방을 위한 항응고요법은 반드시 고려되어야 하는 치료 전략이다.
▲심방세동의 항응고 요법
심방세동이 있는 경우 정상 동율동에 비해 뇌졸중의 위험이 약 5배 증가하고 매년 심방세동 환자의 약 5%에서 뇌졸중이 발생하는 것으로 알려져 있다. 이러한 심방세동 환자의 뇌졸중의 위험인자를 분석하여 CHADS2 score를 계산하여 항응고 요법에 많이 이용하고 있다.
CHADS2 score 는 심부전, 고혈압, 당뇨병, 75세 이상의 고령, 기존의 뇌졸중의 과거력(2점)으로 구성돼 있고 2점 이상인 경우 절대적 권고사항으로, 1점인 경우에는 상대적 권고사항으로 항응고 요법을 추천하고 있다. 최근 유럽에서는 새로운 항응고 지침을 마련하여 기존 CHADS2 score 기준 외에 65세 이상의 고령, 혈관질환, 여성을 추가한 CHA2DS2-VASc score 를 항응고요법의 지침으로 권고하고 있다.
혈전색전증을 예방하기 위한 항응고 요법은 심방세동 치료 전략의 중요한 부분이며 이러한 경우 와파린의 사용이 일차적으로 추천되며 약 61%에서 혈전색전증을 예방할 수 있는 것으로 알려져 있다. 그러나 이러한 와파린의 사용 시에 각 개인에 따른 개인차가 매우 큰 것으로 알려져 있어 정기적인 혈액 검사가 필요하며 여러 음식물 및 동반 약제의 제한이 있고 실제로 목표 INR인 2~3 사이를 유지하는 경우가 잘 관리되는 임상연구에서도 50~60% 정도인 것으로 알려져 있어 실제 임상에서는 절반 이하일 것으로 추정되고 있다.
또한 와파린 사용시에 약 절반에서 여러 가지 출혈 부작용을 경험하는 것으로 알려져 있고 생명을 위협하는 출혈의 경우에도 약 12%까지 경험하는 것으로 보고되고 있다. 한편 아스피린을 사용하는 경우 약 19%에서 혈전색전증의 예방효과가 있어 와파린에 비해 열등한 것으로 알려져 있다. 이에 최근 혈액의 항응고 과정에 작용하는 Factor Xa 억제제 및 Direct thrombin 억제제가 개발, 이에 대한 임상연구가 발표되고 있어 관심을 모으고 있다.
A: Tissue factor/ factor VIIa inhibitors
B: Factor Xa inhibitors
C: Direct thrombin inhibitors
▲Dabigatran
Dabigatran은 Direct thrombin 억제제로 개발되어 심방세동에서의 뇌졸중 예방효과를 와파린과 비교한 RELY 연구가 발표되었다. 이 연구에서 1개 이상의 뇌졸중 위험인자를 동반한 심방세동 환자를 대상으로 Dabigatran 과 와파린 사용군으로 나누어 평균 2년간 추적 관찰하여 뇌졸중 및 혈전색전증을 비교한 결과, 110 or 150mg bid of dabigatran 군에서 와파린 사용군에 비해 뇌졸중 및 혈전색전증 발생 예방 효과가 비열등하였다. 각각을 비교해 보면 150mg bid of dabigatran 군에서 뇌졸중 및 혈전색전증이 1.11% 발생하여 와파린 군의 1.69%에 비해 우월하였다.(RR=0.66) 110 mg bid of dabigatran 군에서는 중증의 출혈이 2.71% 발생하여 와파린 군의 3.36%에 비해 중증 출혈의 발생이 적었다.
▲Rivaroxaban
Rivaroxaban은 Factor Xa 억제제로 개발되어 뇌졸중 위험인자를 동반한 심방세동 환자를 대상으로 Rivaroxaban 20mg 복용군과 와파린 복용군으로 나누어 평균 19개월 동안의 뇌졸중 및 혈전색전증의 발생을 비교한 ROCKET-AF 연구가 발표되었다. 뇌졸중 및 혈전색전증이 Rivaroxaban 군에서 1.71 events/100 patient-year 발생하여 와파린 군의 2.16 events/100 patient-year 에 비해 우월하였다. 중증의 출혈의 발생도 Rivaroxaban 군에서 3.60 events/100 patient-year 발생하여 와파린 군의 3.45 events/100 patient-year 과 비교하여 차이가 없었다.
▲결론
심방세동의 치료 전략에는 리듬 조절 (Rhythm control) 또는 박동수 조절 (rate control)에 추가하여 혈색전증 예방을 위한 항응고 요법이 고려되어야 하며 혈전 색전에 대한 고위험 심방세동 환자에서는 항응고 요법으로 와파린의 투여 및 INR 2~3 유지가 권고되고 있다. 최근에 이러한 기존에 사용되어지고 있는 와파린을 대체할 수 있는 Direct thrombin 억제제인 dabigatran 및 Factor Xa 억제제인 Rivaroxaban 이 개발되어 좋은 임상연구가 발표되고 있다.
임세형 기자
shlim@monews.co.kr