심평원, 한시적 비급여 관리지침 공개...건국대병원 수용 여부 관건
건강보험심사평가원(원장 강윤구) 카바수술관리위원회는 14일 전향적 연구 대상환자 및 질환으로 대동맥 판막이나 대동맥근부질환에 의하여 중증의 만성 대동맥판막폐쇄부전이 진단된 환자로 ▲유의한 좌심실확장(수축기내경≥50mm 혹은 이완기내경≥70mm)이 있거나 좌심실 구혈률이 50%이하인 경우, 또는 ▲흉부 방사선촬영에서 폐울혈의 증가가 있는 경우로 구분했다.
또 관리지침에서는 관리위원회의 구성․운영과 연구계획서의 승인 및 연구관련 자료제출의 범위․방법 등에 관한 사항을 담았다.
관리위는 "카바수술을 시행하는 의료기관은 대상 환자 및 질환을 대상으로 연구계획서를 작성, 해당 의료기관 내 설치된 임상시험심사위원회(IRB)의 승인을 득한 후 관리위원회 승인을 받아 전향적 연구를 실시하고 관리지침에서 정한 자료를 제출한 경우에 카바수술을 비급여로 산정할 수 있다"고 밝혔다.
또한, 전향적 연구를 실시하는 의료기관은 전향적 연구 대상자에 대한 의무기록지(영상자료 포함) 등을 수술 1주전 까지 관리위원회에 제출해야 하며, 관리위는 이를 확인해 대상환자 및 질환에 포함되지 않는 경우 의료기관에 통보하여 시정을 요청하고, 의료행위전문평가위원회에 보고 해야 한다.
그 외 환자별 증례기록서(case repart form), 설명문 및 동의서, 수술 전․후 심초음파영상자료 등은 수술 후 다음달 15일까지 제출하여야 하며 추적 관찰 자료는 매 3개월마다 제출해야 한다.
관리위는 "국내에서 개발된 신의료기술의 발전을 저해하지 않고, 국민의 건강권 보호와 수술선택권이 보장될 수 있는 범위 내에서 전향적 연구 대상환자 및 질환을 정했다"고 밝혔다.
이로써 카바수술 고시 개정(고시 제2011-55호, 5.30)에 따른 전향적 연구 및 비급여 산정을 위한 후속 조치가 사실상 완료된 가운데 건국대병원의 수용 여부에 관심이 집중되고 있다.
적응증과 관리지침이 발표됨에 따라 3년간 한시적 비급여를 인정받기 위해서는 전향적 계획서를 제출해야만 된다.
심평원 급여기준실 수가등재부 강지선 부장은 "해당 병원이 전향적 계획서를 제출하지 않는다면 지난 6월 7일부터 중단된 3년간 한시적 비급여는 중단상태를 이어가게 될 것"이라고 설명했다.
이어 현재 건국대병원에서 카바의 전향적 연구를 거부하며 판막성형술로 청구하고 있는 것과 관련, "신의료기술로 신청했던 것을 기존 것으로 청구하는 것은 보험법상 맞지 않다"며, "확인 중에 있는데 사실로 확인된다면 이는 삭감의 대상이 될 수 있다"고 부연했다.
한편, 건국대병원은 세부 내용을 살펴본 뒤 법적대응까지도 불사하겠다는 입장이다.