이번 가이드라인은 작년 9월 업데이트 된 것으로 일각에서는 업데이트의 필요성에 대해 이의를 제기하고 있지만, 가이드라인 테스크포스 영국 버밍험대학 Gregory Lip 교수는 "최근 ROCKET-AF, ARISTOTLE 연구가 발표됨에 따라 이들의 결과에 대한 업데이트는 필요하다"고 말했다. ROCKET-AF 연구는 지난 미국심장학회(AHA) 학술대회에서 리바록사반과 와파린 간 비열등성을 입증했고, ARISTOTLE 연구 역시 아픽사반과 와파린 간 비열등성을 보여주는 연구로 올해 8월에 개최되는 ESC 학술대회에서 발표될 예정이다.
이전 가이드라인에서는 1개 이상의 위험요소나 2개 이상의 비주요위험요소를 가진 심방세동 환자에게 와파린 등 경구용 항응고제를 INR 2~3에 맞게 투여하도록 권고하고 있다. 이에 이번 업데이트에서는 다비가트란 등 새로운 약물들을 와파린 대체로 사용할 수 있다는 내용이 추가될 전망이다. 이와 함께 하나의 비주요 위험요소를 가지고 있는 환자에게는 아스피린을 투여하거나 이후 적절하게 항응고제를 투여하고, 위험요소가 없는 환자에게는 아스피린만 투여하도록 하고 있다.
단 와파린 내성이 있는 환자 중 일부 환자들은 모든 종류의 경구용 항응고제 치료에 거부반응을 보이는 경우가 있어, 이들에게는 아스피린과 클로피도그렐과의 병용요법을 강조하고 있다.
환자의 위험도 평가 내용에도 적잖은 변화가 있을 것으로 보인다. 새로운 가이드라인에서는 위험도를 저, 중, 고 3단계로 구분하지 않고 출혈 위험도 평가도구인 HAS-BLED와 위험요소 평가도구인 CHA2DS2-VASc를 사용해 평가하도록 권고하고 있다.
CHA2DS2-VASc는 뇌졸중에 대한 위험요소로, 심방세동 환자가 위험요소를 가지고 있을 경우 뇌졸중으로 발전한다고 볼 수 있다고 설명했다.
이전 CHADS2 core 시스템에서는 선천성 심부전, 고혈압, 75세 이상, 당뇨병, 뇌졸중 병력을 위험요소로 꼽고 있다. 하지만 CHA2DS2-VASc에서는 뇌졸중이나 일과성 허혈발작 병력, 혈전색전증, 75세 이상, 일부 혈관성 심질환을 주요 위험요소로, 심부전, 고혈압, 당뇨병, 여성, 65~75세, 혈관성질환을 비주요 위험요소로 밝혔다.
한편 가이드라인에서는 신시네티대학 Mark Eckman 교수의 연구를 인용해 허혈성 뇌졸중 위험도가 주요 출혈 위험도를 앞서는 티핑 포인트(tipping point)도 제시하고 있다.
연구에서는 뇌졸중 위험도가 연 1.7%일 때 와파린을 투여하고, 아스피린은 저위험군에서도 사용할 수 있다고 말하고 있다. 다비가트란의 경우 뇌졸중 연간 위험도가 0.9%일 때 투여하도록 하고 있다.
임세형 기자
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