중성지방 수치 증가, 심혈관질환과 연관성 대두로
Statin＋fibrate 병용처방 중요
"심혈관질환 발생에 LDL-C의
역할이 주목 받아 왔습니다.
중요한 위험인자이기 때문에
우선적으로 이를 낮추는
효과가 큰 statin 약물이 처방돼
왔지만 최근에는 중성지방
수치의 증가와 심혈관질환과의
연관성이 대두되면서 statin
처방과 함께 중성지방을
조절하기 위한 fibrate와의 병용
처방이 중요하게 여겨집니다."
김기택 내과의원장은
심혈관질환에 대한
치료 노하우를 이같이 밝혔다.
미국의 NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) 권고안과 일본동맥경화학회 등이 각국의 실정에 맞춰 이상지질혈증의 진단기준을 정하고 있는 것과 마찬가지로 우리나라도 한국지질동맥경화학회 등에서 한국인의 이상지질혈증 진단 기준을 마련해 진료에 활용하도록 하고 있다.
그 기준을 살펴보면 총콜레스테롤(mg/dL)의 경우 높음은 230이상, 경계치 200~229, 정상은 200으로 정하고 있다.
또 LDL-C는 높음 150 이상, 경계치 130~149, 정상 100~129, 적정은 100 미만이다. HDL-C은 낮음은 40 미만, 높음 60 이상으로 본다. 중성지방은 높음이 200 이상, 경계치 150~199, 150 미만이 정상이다.
김 원장은 "이상지질혈증 환자의 경우 일반적으로 우리나라 건강보험 현실에서 총 콜레스테롤을 기준으로 약제의 급여 여부가 결정되지만 이상지질혈증의 종류에 따라 개괄적으로 구분하면 LDL-C가 높은 경우, 중성지방이 높은 경우, 두 가지가 다 있는 경우, HDL-C이 낮은 경우 등으로 구분해 볼 수 있다"라고 말했다.
특히 "고혈압과 당뇨병을 동반하지 않는 일반인은 LDL-C에 따른 유병률에 큰 변화가 없지만, 서구화되는 식단과 운동 부족 등으로 비만 환자가 늘어나고 이로 인해 대사증후군 환자가 늘어나면서 중성지방의 증가와 함께 HDL-C이 낮은 이상지질혈증 환자가 많아지는 추세"라고 최근 경향을 전했다.
이에 따라 환자별 맞춤치료전략도 필요하다는 설명이다.
현재 이상지질혈증의 단독요법으로는 여전히 LDL-C을 낮추는 효과가 많은 statin 계열의 약물이 주로 처방되며 병용처방의 경우 statin 계열과 중성지방 수치를 낯추는 fibrate계열의 약물, HDL-C의 개선 효과가 있는 nicotinic acid 약물이 병용 처방된다.
김 원장은 "Statin 제제는 LDL-C을 감소시키는 약제로 알려져 있는데, 최근에는 LDL-C 증가뿐 아니라 중성지방의 증가, HDL-C의 감소도 문제가 되고 있으므로 중성지방의 수치를 낮추기 위해서는 fibrate 계열을, HDL-C을 개선시키기 위해서는 nicotinic acid 계열의 약물을 각각 처방한다"고 다른 처방의 필요성을 강조했다.
또 대사증후군, 당뇨병, 고혈압 등 이상지질혈증 외에 다른 질환이 동반돼 있을 시 처방 유형에 대해서는 "대사증후군의 경우 높은 중성지방과 낮은 HDL-C이 문제가 돼 심혈관 위험이 높은 환자는 일반적으로 LDL-C을 낮추는 statin 계열의 약물이 주로 처방되고 있지만, 경우에 따라서는 심혈관질환 발생의 위험군이면서 중성지방이 500 mg/dL 이상일 때 췌장염 등의 예방을 위해 fibrate 계열의 약물이 선호된다"고 말했다.
특히 당뇨병환자는 fibrate 계열약제가 필요할 수있다고 언급했다. 당뇨병 환자는 LDL-C과 중성지방의 상승이 동반될 때, 당뇨병 증상 조절과 함께 LDL-C을 낮추는 statin 계열의 약물을 처방하여 당뇨병 상태와 LDL-C의 수치를 낮추는게 일반 처방이다. 김 원장은 "하지만 여전히 중성지방의 상승이 동반하면 fibrate계열의 약물이 추가로 처방되며 당뇨병 환자가 중성지방만을 동반하며 당뇨 상태를 호전시켰음에도 중성지방이 높게 유지될 경우 fibrate 계열의 약물이 고려 될수 있다"고 했다.
Statin과 fenofibrat의 병용요법의 안전성과 관련해서는 "statin과 fibrate 병용처방은 당연히 statin의 단독 처방보다는 간기능 장애나 근육병의 발생이 증가할수 있다고 하지만, 우리나라의 경우 저용량으로 처방을 해도 조절되지 않는 사례가 많아 크게 문제가 되지 않는다"고 말했다.
하지만 간혹 치명적인 합병증인 횡문근 융해증이 발생할 수 있으므로 주기적인 검사를 해서 부작용의 유무를 확인해야 하며 고용랑 처방이나 고용량 병용처방을 해야 되는 환자들은 신중을 기해야 한다는 조언도 덧붙였다.
김 원장은 "많은 환자를 진료하고 있는데 statin과 fibrate의 병용 처방 및 fibrate 처방으로 호전을 보이는 대사증후군 환자, 당뇨병에서 중성지방이 일반적인 당뇨 조정으로 안된 환자들이 기억에 많이 남는다"며 회고했다.
그러면서 가장 인상 깊었던 치료는 38세(여성)의 대사증후군 환자로 처음 내원시 BMI 28, 총 콜레스테롤 183 mg/dL HDL-C 31 mg/dL, 중성지방 604 mg/dL인 환자를 떠올렸다. 김 원장은 이 환자에게 대사증후군에 대한 질환 교육, 생활습관 개선, 운동 요법과 췌장염 등의 예방을 위해 약물치료로 fibrate 제제를 처방해 총 콜레스테롤 204 mg/dL, HDL-C 27 mg/dL, 중성지방이 279 mg/dL로 개선시켰다.
하지만 환자 치료 시 건강보험 등 법·제도적 미비로 인해 진료에 있어 불편한 경험을 잊지 못했다.
그는 "개별화된 이상지질혈증 환자들의 경우는 약물 치료가 적절하게 잘 이뤄질 수 없으므로 세분화된 급여 기준을 정립하는 것이 환자를 위해, 최적의 진료를 위해 반드시 선행돼야 한다"고 강조했다.