지난 4월 15일~16일 양일간 부산 벡스코에서 ‘2011 순환기관련학회 춘계통합학술대회가 열렸다. 대한심장학회, 한국지질· 동맥경화학회, 한국심초음파학회가 공동으로 개최한 이번 학회에서는 심방세동, 심부전 등 심장질환에 대한 미국, 유럽 등의 최신 가이드라인 발표와 부정맥, 심부전에 대한 연구들이 발표됐다. 한편 제 15차 아태심초음파학회(APCDE)도 2011’도 함께 개최돼 눈길을 끌었다.
컨퍼런스 리포트에서는 서울대 내과 오세일 교수의 각 나라별 심장학회 가이드라인 비교와 삼성서울병원 내과 온영근 교수의 부정맥과 항혈전제 치료에 대한 연구에 대해 소개한다.
What is New in Practice Guidelines in Antiarrythmic Therapy for Atrial Fibrillation?
서울대 내과 오세일 교수
2011년 2월 기준으로 업데이트된 유럽 심장학회(ESC) 2010 가이드라인, 미국심장학회(ACCF/AHA/HRS) 2006 가이드라인 2010 업데이트, 캐나다 심장학회(CCS) 2010 가이드라인에서 언급된 심방세동 치료지침에서 문제시 되는 것은 두 가지이다. 증거의 수준(증거의 질)과 권고의 강도(강한 권고인지 약한 권고인지)가 그것이다. 미국과 유럽 가이드라인 모두 증거 수준의 정의를 다음과 같이 하고 있다. 다수의 무작위배정 임상시험의 결과 또는 메타분석 결과에 기초한 것을 A, 한 개의 무작위 배정 연구 또는 다수의 비무작위배정 연구 데이터에 기초한 것을 B, 전문가의 의견이나 증례 연구 등에 기초한 것을 C로 한다. 권고의 강도는 해야 한다(Ⅰ), 하는 것이 좋다(Ⅱa),고려할 수 있다(Ⅱb), 금기이다(Ⅲ) 등으로 분류한다. 캐나다 가이드라인도 유사한 분류를 채택하고 있다.
심박수 조절
유럽 가이드라인은 안정시 심박수 <110 bpm으로 치료를 시작하는 것을 그대로 인정하고 있다(권고 강도 Ⅱa, 증거수준 B). 물론 이 정도의심박수를 유지해도 증상이 지속되거나 빈맥서 심근병증이 있으면 <80 bpm을 권장한다.
미국 가이드라인은 LVEF>0.40이고 증상이 없는 환자에서는 안정시 심박수 <110 bpm보다 더 조절하는 것이 이득이 없으므로 이런 행위는 권고강도 Ⅲ(증거수준 B)로 분류하고 있다. 하지만 캐나다 가이드라인에서는 <100bpm으로 할 것을 권고하고 있다. 이전 연구에서 심박수가 100~110 bpm인 환자수는 매우 적었기 때문에 100 bpm 이상인 경우의 안정성을 입증했다고 보기 어렵다는 이유 때문이다.
Dronedarone
새로이 개발된 Dronedarone이 모든 가이드라인에 포함되었다. 구조적 심질환/ 심부전이 심한 경우를 제외하고는 모든 경우의 일차 선택 약제로 등장하고 있다. 유럽과 미국 가이드라인은 심혈관계 문제로 인한 입원율을 감소시켜줄 수 있다는 데 동의하고 있다. 이는 ATHENA 연구에 바탕을 둔 결정이다.
하지만 캐나다 가이드라인에는 이 내용을 넣지 않았다. Dronedarone의 동율동 유지 효과가 별로 크지 않고 심박수 조절 효과가 ATHENA 연구에서의 입원률 감소에 기여했을 수 있다는 판단에서다. 유럽과 캐나다 가이드라인은 불안정한 심부전 환자가 아닌 경우 Dronedarone을 심박수 조절의 2차 약제로 권장하고 있다.
업스트림 치료
유럽 가이드라인에서는 선택적인 환자군(심부전, 고혈압, 심혈관계 수술 후 환자 등)에서 안지오텐신 전환효소 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제, 스타틴 등을 심방세동의 1차 또는 2차 예방을 위한 업스트림 치료로 권장하고 있다.
하지만 미국과 캐나다 가이드라인에서는 이에 대한 특별한 권고를 하고 있지 않다. 이론적으로는 설득력이 있으나 아직 증거 수준이 권고안을 만들기엔 부족하다는 판단인 듯하다.
전극도자 절제술
일반적으로 항부정맥제로 동율동 유지 요법에 실패한 발작성 심방세동 환자에게 권고하고 있다는 사실은 과거와 큰 차이가 없으나 증거의 수준은 올라가는 추세이다. 유럽 가이드라인은 권고강도 Ⅱa, 증거수준 A : 미국 가이드라인은 권고강도Ⅰ, 증거수준 A : 캐나다 가이드라인은 권고강도 조건부, 증거수준 중간이다. 전극도자 절제술은 1차 치료법으로 적용하는 것에 대해 유럽 가이드라인은 권고강도 Ⅱb, 증거수준 B: 캐나다 가이드라인은 권고강도, 조건부, 증거수준 낮음이다. 아직 미국 가이드라인은 이에 대한 언급은 없다.
혈전색전증 예방
미국과 캐나다 가이드라인은 CHADS2 점수를 사용하는 반면 유럽 가이드라인은 CHA2S2-VASC 점수의 사용을 권장하고 있다. CHA2S2-VASC 점수를 이용하면 CHADS2 점수가 2점 미만인 환자들을 좀 더 상세히 구별해 낼 수 있지만 아직까지 CHA2S2-VASC가 CHADS2 점수보다 우월하다는 증거는 없다. 두가지 점수 체계 모드 1점은 항응고요법, 또는 아스피린, 2점 이상은 항응고요법을 권하고 있다.
캐나다 가이드라인은 CHASA2 점수가 1점 이상인 환자에서의 항응고요법에 와파린 또는 dabigatran을 권하고 있으며, 대부분의 환자에서 dabigatran을 선호할 것을 권하고 있다. 이는 RE-LY 연구의 결과에 기인한다.
유럽 가이드라인에서 dabigatran은 본문에 언급돼 있으나 구체적인 권고안은 제시돼 있지 않다. 가장 최근에 업데이트된 미국 가이드라인에서는 인공판막, 혈약학적으로 유의한 판막질환, 심한 신부전(크레아틴 청소율 <15 mL/min), 심한 간기능 장애를 제외한 환자들에서는 와파린 대신 dabifatran을 사용할 수 있다고 권고하고 있다(권고 강도Ⅰ, 증거수준 B).
Current Status of Antiarrythmic and Antithrombotic Therapy for AF in Korea
삼성서울병원 순환기내과 온영근 교수
최근 발표된 ATHENA 연구에서 dronedarone 투여군이 위약군에 비해 심혈관질환으로 인한 입원율과 사망률을 감소시켜주는 결과를 보고해 대규모 심방세동 환자에서 심혈관질환에 의한 입원율과 사망률을 감소시킨 최초의 항부정맥 약물로 대두되고 있다.
2010 유럽심장학회와 미국부정맥학회에서 심방세동에 대한 치료지침에 dronedarone을 중증심부전을 제외한 대부분의 심방세동에서 일차약제로 사용할 수 있는 것으로 개정했다. 현재까지 부작용 측면에서 dronedarone은 amiodarone에 비해 장점을 가지고 있지만 치료효과 측면에서는 다소 떨어지는 효과를 보이고 있고 현재 한국에서는 비보험 처방만이 가능한 실정이다.
한국의 항부정맥 약제의 시장을 보면 2010년도에 연간 약 68억원 규모를 차지하고 있고, 2009년 대비 9.4%의 처방수 증가를 보이고 있다. Class Ia 계열 약제로 disopyramide, procainamide, quinidine, mexilentine 등이 있고 Class Ic 계열 약제로 flecainide, propafenone, class Ⅲ 계열 약제로 amiodarone, sotalol, dronedarone 등이 사용되고 있다. 한국에서 사용되는 항부정맥 약물을 사용빈도를 비교하면 propafenone, flecainde, amiodarone, sotalol의 순서를 보이고 있으며 2010년 dronedarone이 새로 도입된 상태다.
현재 심방세동의 진료 치침에는 CHADS score 1~2점 이상의 경우 혈전 색전증의 예방을 위해 항응고제인 와파린의 사용을 강력히 추천하나 실제 환자의 사용시 제한점 및 반복혈액검사의 불편함, 출혈 경향의 증가 등으로 적극적으로 투여하지 못하는 상태다.
박선재 기자
sunjpark@monews.co.kr