류마티스관절염 치료서 약물 간 Heda-to Head 연구 아직 없어

류마티스 관절염 치료에서 중요한 역할을 하는 TNF-α 억제제들의 선택에 있어서 대한류마티스학회 송영욱 이사장(서울의대 교수)은 "약물 간 효과와 부작용을 우열을 가늠할 수 있는 근거는 없지만 큰 차이가 없을 것이라는 견해가 주를 이루는 가운데 의사들의 선택보다는 환자의 선호도가 치료전략 결정에 영향을 미친다"고 말했다.

송 이사장은 7일 한국MSD가 개최한 레미케이드 기자간담회에서 "류마티스 관절염 치료에서 TNF-α가 높은 효과를 보이는 가운데, 인플릭시맙은 임상증상 뿐만 아니라 삶의 질에서도 개선효과를 보였다"고 말했다. 송 이사장은 메토트렉세이트 단독군과 메토트렉세이트·인플릭시맙 병용군의 효과를 비교한 ATTRACT 연구를 소개하면서 "30주, 54주, 102주차 비교에서 90%의 환자에서 류마티스관절염 20% 호전(ACR 20)효과가 지속됐고, SF-36, HAQ로 측정한 삶의 질 역시 개선됐다"고 설명했다. 이와 함께 "이런 결과는 우리나라 환자를 대상으로 한 임상연구에서도 나타났다"고 덧붙였다.

특히 TNF-α 개발 이후 치료전략이 피라미드형 관리에서 초기부터 적극적으로 치료하는 방향으로 전환되고 있는 가운데, 송 이사장은 발병 6주안에 진단과 치료의 시행, 2가지 이상의 약물의 병행치료를 제시하며 "질환의 관해기준을 만족시키고, 활성도를 낮추는 것을 목적으로 환자와 의사 간 자주 보면서 치료전략을 조절해야 한다"고 말했다.

현재 류마티스 관절염 치료제로 나와있는 TNF-α 억제제는 레미케이드, 엔브렐, 휴미라로 송 이사장은 "모두 비슷한 효과와 부작용을 보이고 있다"고 말했다. 환자의 선호도가 갈리는 부분은 투여전략으로 레미케이드는 2달 1회 정맥투여, 엔브렐은 1주 2회, 휴미라는 2주 1회 피하주사 방식을 취하고 있다. 이에 송 이사장은 "아직 약물 간 효과를 직접 비교한 Head-to-Head 연구는 없지만 효과와 부작용에 차이가 거의 없는상황에서 환자의 선호도에 따라 처방이 나뉜다"고 설명했다.

한편 레미케이드, 엔브렐의 보험급여 기한 제한이 없어진 가운데, 최근 약가를 2.5% 추가로 인하한 레미케이드는 장기간의 사용기간을 바탕으로 한 안전성과 다양한 적응증에서의 효과를 강조하며 적극적인 홍보에 나서고 있다. 현재 1998년 FDA에서 소아·성인 크론병 치료제로 승인을 받은 레미케이드는 현재 류마티스 관절염을 비롯 강직성 척추염, 건선성 관절염, 건선에 대한 적응증은 가지고 있고, 궤양성 대장염의 경우 국내에서 유일하게 적응증을 가진 TNF-α 억제제로 사용되고 있다.


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궤장성 대장염·크론병 관리에 대한 효과적인 치료전략 필요
- 10~20대에서 발병…최근 세계적으로 유병률 증가 추세

경희대병원 소화기내과 김효종 교수는 10~20대 초에 발병해 평생 치료가 필요한 궤양성 대장염과 크론병의 심각성을 강조했다. 크론병의 경우 희귀난치성질환으로 간주되고 있지만 궤양성 대장염과 함께 최근 유병률이 큰폭으로 증가하고 있다는 것. 김 교수는 1980~2000년 사이 궤양성 대장염은 10배, 크론병은 20배의 환자가 증가했다고 말했다.

특히 "궤양성 대장염의 경우 5년 안에 67%의 환자에게서 재발하고 10년 안에 30~35%의 환자가 대장을 절제한다"며 환자의 삶의 질에 심각한 영향을 미친다고 말했다. 이는 크론병의 경우는 더 심각해 증상이 완화와 악회를 반복하고 5년 내 환자의 50%가 수술하고, 20년 내 환자의 96%가 수술을 경험하는 것으로 나타났다.

궤양성 대장염은 궤양에서, 크론병은 염증에서 시작해 협착을 보이면서 수술을 받게되지만, 수술 후 관리가 쉬운 일은 아니다. 이에 김 교수는 "궤양성 대장염 치료는 TNF-α억제제 전후로 나뉜다"며 레미케이드의 효과를 강조했다. 특히 스테로이드 저항성(steroid refractory) 환자에게도 효과를 보인다는 점과 증상 완화가 아니라 대장 내 점막치유를 보인다는 점에 무게를 실었다.

하지만 문제가 없는 것은 아니다. 평생에 걸친 장기간 투여가 필요한만큼 아직 이에 대한 안전성의 확인이 필요하다는 것. 궤양성 대장염의 경우 암으로 발전하는 경우가 빈번하게 보고되고 있고, 이행성이 높은 것으로 나타나고 있고, 크론병의 경우 백혈병이 나타나는 사례도 있었다.

이에 김 교수는 "레미케이드 이후 궤양성 대장염에 대한 생물학적제제가 10년 안에 나오기 힘든만큼 장기간 안전성 관리와 함께 효과를 극대화할 수 있도록 해야한다"고 말했다.
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