- 호흡재활치료, 예방접종, 조기진단

이번 COPD 실용지침에 실린 5가지 주제들은 2005년 COPD 진료지침 발표 후 변화한 임상, 연구수준에 맞추어 근거를 창출해야할 우선 분야를 꼽았다. 만성기도폐쇄성질환 임상연구센터는 각 주제들을 선정한 배경과 목적, 합당한 근거의 제시 등에 대해 NSCR로부터 승인을 받은 후 권고사항을 제시하는 방식으로 실용지침 사업을 진행했다.

▲COPD 호흡재활 치료

만성기도폐쇄성질환 임상연구센터는 환자들에게 장기적으로 COPD 호흡재활이 필요하다는 점을 강조했다. 2005년 대한결핵및호흡기학회 COPD 진료지침에서도 호흡재활치료를 권고하고 있지만, 국내에서는 거의 시행되지 않고 있는 상황이다. 이에 이번 실용지침을 통해 호흡재활치료의 효과를 알리는 한편 1차 의료기관에서 시행할 수 있도록 보급하고 의료보험급여의 원활한 지원을 이끌어내도록 했다. COPD 실용치짐 논의 과정에서 심평원은 호흡재활에 대한 급여를 인정할 수 있다는 입장을 밝혔다.

△호흡재활치료는 COPD의 중요한 요소로, 포괄적인 호흡재활 프로그램은 운동훈련, 영양상담, 교육을 포함해야 한다(ⅠA).
△호흡재활치료는 호흡곤란의 감소, 운동능력의 향상, 삶의 질 개선에 효과를 보인다. 또 병원입원 횟수와 입원기간의 감소, COPD 관련 불안과 우울증 감소에 효과가 있다(ⅠA).
△운동훈련은 유산소운동(걷기, 자전거타기)과 근력운동이 포함되며, 유산소 운동은 1회에 20~30분, 1주 3~5회 이상으로 최소 6~8주 동안 실시한다. 운동의 강도는 운동부하검사에서 측정된 최대산소섭취량의 60%로 하되 운동부하검사를 할 수 없는 경우는 Borg 호흡곤란지수가 10점 만점에 4~6점(severe)이 유지되도록 한다. 근력운동(아령, 고무밴드)은 1주 2~3회 시행해 근력과 근육량을 증가시키도록 한다(ⅠA).

실용지침에서는 호흡재활치료의 목적으로 호흡곤란 증상의 완화, 제한된 폐기능 내에서의 활동능력 최대화 및 독립성 성취, 삶의 질의 향상으로 꼽고 있다. 효과에 대해서는 미국흉부내과의학회, 미국심혈관호흡기재활학회의 가이드라인(Chest. 2007;131:4S~42S)에서도 제시하고 있는 내용으로 다양한 무작위 대조군 임상과 메타-분석들을 근거로 하고 있다. 이외 다른 가이드라인에서도 금연, 약물치료와 병행해 시행할 것을 권하고 있다.

실용지침 위원회는 호흡재활치료는 입원, 외래, 재택 치료로 구분되지만 장소적인 측면보다는 프로그램의 내용이 효과에 더 영향을 준다고 강조하고 있다. 제대로 된 의료진과의 상담으로 효과적인 프로그램을 구성해야 한다는 것이다. 하지만 현재 병원에서 필요한 공간, 장비, 인력을 충당하기에는 한계가 있고, 보험급여 문제로 호흡재활치료를 받는 환자수도 극히 제한적인 상황이다. 이번 실용지침을 통한 효과강조와 심평원의 급여지급에 대한 호의적인 반응에 호흡재활치료에 대한 전기가 될 수 있다는 데 기대가 모이고 있다. 실용지침에서는 특히 재택 호흡재활치료의 경우 한 달에 2~3회의 병원방문 외 지속적인 방문이 필요없고, 익숙한 환경에서 치료를 수행할 수 있어 치료기간 후에도 장기적으로 시행할 수 있다는 장점을 강조하며, 이에 대한 홍보와 실행을 촉구했다.

▲COPD 예방접종

실용지침에서는 COPD 환자에게 인플루엔자 및 폐렴구균 예방접종을 시행할 것을 권고(ⅢA)하고 있다. 이번 실용지침에 예방접종 내용을 다룬 이유는 폐렴구균 예방접종에 있어서 영국 국립임상보건연구원(NICE), 미국 질병관리예방센터(CDC), 대한감염학회 가이드라인과 COPD 국제 가이드라인인 GOLD(Global Initiative for Obstructive Lung Disease)의 내용이 다르게 때문이다. NICE, CDC, 대한감염학회에서는 모든 연령층의 COPD 환자에게 폐렴구균 예방접종을 시행하도록 하고 있지만, GOLD 가이드라인에서는 65세 미만 COPD 환자의 경우 폐기능이 심하게 나쁠 때에 한해서 폐렴구균 예방접종을 권고하고 있다.

65세 미만 COPD 환자를 대상으로 잘 수행된 무작위 대조군 임상이 없어 근거가 충분하지 않지만, 실용지침 위원회는 사후 분석결과 65세 미만 연령층에서 효과를 보인 바 있고, 대규모 관찰연구와 중간 규모 대조군 임상시험에서도 효과를 보였다는 결과를 약하지만 근거로 삼아 국내 권고안으로 제시했다.

▲COPD 조기진단 및 금연

COPD의 경우 연령과 흡연이 가장 중요한 위험인자로 국내에서는 45세 이상부터 유병률이 급격히 증가하는 것으로 나타나고 있따. 이에 만성기도폐쇄성질환 임상연구센터는 “국내 COPD 유병률이 높지만 실제 진료를 받거나 질병을 인지하는 환자가 적어, 중증 COPD로 진행한 후에야 진료를 시행하게 된다”며 조기진단의 중요성을 강조했다.

현재 조기진단 방법으로는 폐기능검사가 대표적이다. 제한된 방법이기는 하지만 특별한 부작용이 없고 미진단 환자들의 수를 고려한다면 보급이 우선이라는 것이다.

△40세 이상, 10갑년 이상의 흡연력을 가진 사람이나 COPD 유증상자에게 폐기능검사를 권한다(ⅢB).
△COPD 진단에는 정도관리가 된 폐기능검사가 필수로, 현재 다른 추천할 수 있는 대체방법은 없다(ⅢA).
△폐기능검사 결과를 폐연령(lung age)과 연관해 적절히 설명하는 등 의사의 적극적인 개입이 있다면, 금연을 유도해 COPD의 예방 및 진행을 막을 수 있다(ⅡA).


실용지침에서는 간편 폐기능 검사를 시행했더라도 정도 관리가 된 폐기능검사를 통해 기류폐쇄 소견 확인이 필수적이라고 강조했다. 이와 함께 폐기능검사를 통한 COPD 조기진단이 사망률과 급성악화의 감소, 금연으로의 유도로 연결되는가에 대한 의견을 밝히고 있다. 아직 COPD 조기진단이 사망률 감소로 이어진다는 결과를 보인 연구는 없고, 급성악화 감소에 대한 근거 역시 없어 근거수준은 Ⅲ으로 책정됐으나, 역학조사 결과를 추산해보면 1건의 급성 악화를 줄이기 위해서는 100~600건의 폐기능검사가 필요한 것으로 나타나고 있어 필요성에 대해서는 전문가들의 공감을 얻었다.

급성악화는 GOLD 가이드라인에서 환자의 호흡장애, 기침, 객담의 상태가 변하는 것으로 일반적인 COPD 치료방법에서 경구용 스테로이드나 항생제, 입원을 통한 치료로 바꿔야 한다고 말하고 있다. 고령환자, COPD의 중증도가 높은 경우, 과거 급성악화 병력이 있을 경우, 기관지염, 기침 등 관련 증상, 심혈관질환, 불안, 우울증이 주요 위험요소로 꼽힌다. 치료는 코르티코스테로이드나 항생제 투여와 함께 테오필린 등 추가 개임과 함께 동반질환을 치료하는 전략이 제시되고 있다(BMC med. 2009, Hrust et al.).

이와 함께 폐기능검사 결과만으로는 환자의 금연을 유도하기 힘들지만 폐연령 설명 등 의사의 적극적인 개입이 있다면 금연 성공률을 높이고 금연클리닉의 이용횟수를 높일 수 있다고 말하고 있다. 이는 1차 진료현장에서 진행된 무작위 대조군 임상결과(BMJ. 2008;336:598)를 근거로 하고 있다. 연구에서는 폐기능검사와 함께 폐연령을 통한 상담으로 12개월 비교에서 비상담군보다 7.2% 높은 금연율을 보였다. 폐연령 자체로는 금연 여부에 큰 영향을 미치지 못했다.

한편 실용지침 위원회는 금연의 범위가 큰 만큼 실용지침에서는 조기검진을 강조하고, 금연은 별도의 내용으로 묶어 추후 발표한다는 계획을 밝혔다.
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