요양급여비용 명세서 "상병분류기호"란에 기재하는 질병코드는 통계청에서 고시한 "한국표준질병·사인분류" 지침서 내용과, 건강보험심사평가원에서 공지한 "건강보험요양급여비용 명세서 세부작성요령" 등에 근거한 질병코드 기재원칙에 의해 기재합니다.
Q. 요양급여비용 명세서 "질병코드" 기재 방법은?
A. 한국표준질병·사인분류(KCD)체계에 근거해 알파벳과 숫자를 병행하여 기재합니다.
즉, 각 질병을 감염원이나 해부학적 부위, 기타 요인에 따라 22장으로 분류하면서 알파벳을 이용하여 구분하며, 각 장에서의 세부 분류는 숫자를 사용하여 구분합니다.
(예) A와 B는 감염성 질환, G는 신경계 질환을 의미하며, A01.0은 감염성질환 중 장티푸스(Typhoid fever)를 의미
Q. 요양급여비용 청구시 특수기호를 사용하면 안되나요?
A. 의무기록에는 특수기호로 표기하되, 요양급여비용 청구 시에는 특수기호를 사용할 수 없습니다. 단, 질병코드 내 특수기호는 표기할 수 있습니다.
질병코드 내 특수기호
① "."는 질병코드의 3단위 이전과 3단위 이후 분류 구분을 의미합니다.
② "검표(†)"는 환자상태를 자세히 나타내기 위해 원인이 되는 질환을 의미합니다.
③ "별표(*)"는 임상에서 문제가 되는 특정 장기나 부위의 증상을 의미합니다.
(예) 신경매독에 의한 "매독성 파킨슨 질병"으로 진단된 경우 의무기록에는 질환의 원인에 해당되는 "증후성 신경 매독(A52.1)"과 증상을 나타내는 "달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22)"을 묶어서 A52.1†, G22*로 표기하되, 요양급여비용 청구시에는 특수기호(†, *)는 제외하고 A521, G22만 기재함
Q. 청구된 질병코드는 의무기록 내용과 일치해야 하나요?
A. 요양급여비용 명세서에 기재하는 질병코드는 의무기록지에 기록되어 있는 자료를 근거로 작성하여야 합니다.
B. 심사조정을 우려하여 질병코드를 추가 기재하거나 더 중한 질환으로 기재하지 않도록 합니다.
Q. 주진단과 기타진단은 어떻게 구분되나요? 기재원칙은?
A. 검사 후 밝혀진 최종 진단으로 병원 치료 또는 의료기관 방문을 필요로 하게 만든 가장 중요한 병태를 주진단으로 하며, 진료기간 중 주된 병태와 함께 있었거나 진료기간 중 발생된 병태로서 환자진료에 영향을 주었던 병태 혹은 주된 하나의 병태 이외는 기타진단으로 구분합니다.
주진단 기재원칙
① 주진단은 첫 번째 자리에 기재합니다.
② 환자가 여러 질환을 동시에 가지고 내원한 경우에는 진단이나 치료에 대한
환자의 요구가 가장 컸던 질환을 주진단으로 기재합니다.
③ 진료 개시 후 주된 병태와 관련된 질환이나 합병증이 발생하였을 경우에는 이로 인한 자원소모가
많다고 할지라도 기존의 주진단을 유지합니다.
④ 단, 진료개시 후 의료시설을 방문하게 만든 병태와는 관련이 없는 새로운 병태가 발견되고,
이로 인한 자원 소모가 더 클 때에는 새로운 병태를 주진단으로 기재합니다.
⑤ 진단이 내려지지 않은 경우에는 주 증상이나 검사의 이상소견 또는 문제점을 주된 병태로 선택합니다.
기타진단 기재원칙
① 기타진단은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재합니다.
(예) "인슐린비의존성당뇨병(Non-insulin-independent diabetes mellitus)", "고혈압(Hypertension)", "류마티스관절염(Rheumatoid arthritis)", "백내장(Cataract)"으로 진료를 받은 경우
→ 인슐린비의존성당뇨병이 진단이나 치료에 대한 환자 요구가 가장 큰 질환으로 확인되어 주진단으로 기재하였다면 고혈압, 류마티스관절염, 백내장은 기타진단이 되며, 환자진료에 영향을 준 중요도 순으로 기재질환에서의 파킨슨증(G22)"을 묶어서 A52.1†, G22*로 표기하되, 요양급여비용 청구시에는 특수기호(†, *)는 제외하고 A521, G22만 기재함
② 진료기간 중 다루지 않은 과거에 진료 받았던 병태(기왕증)는 기타진단으로 기재하지 않습니다.
Q. 확진되지 아니한 경우 기재원칙(R00-R99)은?
A. 불명확한 진단이나 의심나는 병태는 증상, 검사의 이상소견 등을 나타내는 코드를 기재합니다.
① 진료가 끝날 때까지 확진이 내려지지 않은 경우 R/O 상병을 기재하기 보다는 증상이나 검사의 이상을
나타내는 진단코드(R00-R99)를 기재합니다.
② 단, 확진은 되지 않았지만 의사의 판단 하에 해당 질환에 준하여 진료를 한 경우에는 의심되는 진단명을
확진된 것으로 기재할 수 있습니다.
③ 증상과 징후 등 코드(R코드)는 달리 분류되지 않은 증상, 징후, 임상 또는 다른 연구과정에서 얻어지는
병적인 결과, 그리고 달리 분류할 수 없는 진단에 관한 불명확한 병태
(Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, NEC : not elsewhere classified)
를 나타내는 코드이며 다음과 같은 경우에 사용합니다.
메디칼업저버
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