질환 치료부터 치료의 질 관리까지, 뇌졸중 관리 전반에 대한 평가지표 제시

▶허혈성 뇌졸중 환자의 치료와 관리
환자의 진단에서부터 시술 시작 시간, 예후에 이르기까지 전반적인 과정에서 세부적인 지침을 제시하고 각각의 비율 추산법을 제시하여 같은 증상이 나타나는 질환이라고 하더라도 발전 가능성, 예후에 따라 구분하여 섬세한 자료를 구성할 수 있도록 했다.

허혈성 뇌졸중이 발생환 환자들을 대상으로 한 질 관리 지표는 전체적으로 공인된 진단 척도와 진단 검사를 사용하고 모든 시술의 기록을 의무화하도록 권장하고 있다. 허혈성 뇌졸중의 증상을 평가하는 NIHSS 척도는 Class Ⅰ, 근거수준 B(Metric 1)로 권고하고 있고 다중 CT와 MRI 검사 또한 Class Ⅰ,근거수준 A(Metric 4)로 정확한 진단과 검사 기록의 중요성을 강조하고 있다.
　
치료에 있어서는 뇌졸중의 경우 시간이 예후를 결정하는 가장 주요한 인자인 만큼 치료부터 진단, 시술까지의 시간을 줄이는 노력을 끊임없이 강조하는 모습도 눈에 띈다. 모든 뇌졸중 환자가 도착 후 60분 이내에 정맥 혈전 용해술을 시술받을 수 있도록 하는 것은 달성하기 어려운 목표지만 뇌졸중 센터에서 시행해야 할 최종목표로 이를 위해 AHA는 최근 전체 환자의 50% 이상이 60분 이내에 치료를 받을 수 있도록 하는 국가적인 캠페인을 전개하고 있기도 하다.
　
Metric 8과 Metric 9는 환자들의 위험성을 예측하기 위한 꾸준한 모니터링의 중요성을 강조하고 있다.

Metric 9에서는 환자가 퇴원한 이후에는 쉽게 이루어지지 않는 연락을 90일 이후의 기능평가 척도인 mRS 설문 평가를 통해서 환자가 퇴원 이후에도 병원과의 연락을 긴밀하게 할 수 있도록 하는 시스템을 생성할 수 있는 가능성을 내보이고 있으며 장기 관찰, 이차 발생 방지를 위한 치료 병행 등 퇴원 후 연락을 통해 이득을 얻을 수 있도록 했다.


▶출혈성 뇌졸중 환자의 치료와 관리

허혈성 뇌졸중과 다르게 지주막하출혈(SAH)와 두개내출혈(ICH) 환자들을 추산할 때 어떤 척도를 사용해야 하는지에 대해서는 아직 충분한 논의가 이루어지지 않은 상태다. AHA와 ASA는 가이드라인에 향후 치료 계획에 영향을 미치는 첫번째 출혈의 경증을 알아보기 위해한 척도의 중요성에 대해서 Class Ⅰ,근거수준 B 로 권고하고 있다. 신경학적 손상의 정도를 평가하는 SAH 평가 시스템은 진단과 분류에 매우 유용하며 (Class Ⅱa， 근거수준 B) 환자들의 임상적인 사태를 진단하기 위해서는 SAH 환자들의 Hunt and hess scale을 사용하도록 추천하고 있다. Hunt and Hess 는 40년 전에 개발되어 미국에서 파열된 두개 내 혈관의 복구 위험성을 평가하는데 가장 많이 사용되고 있는 진단법이다.
　
진단 척도의 사용은 임상적인 결정을 내릴 때 뿐 아니라 초기 중증도(initial severity) 예후까지의 자료를 수량화하기 위해서 필요하기 때문에 중요하고 AVM 환자들은 Spetzler Martin 척도, ICH 환자들은 ICH 척도, SAH는 Hunt and Hess Scale을 사용하여 기록하도록 권고하고 있는데 이를 통해 각각의 비율을 추산, 같은 증상일지라도 세분화해서 데이터를 수집할 수 있도록 했다.

▶약물을 이용한 치료

니모디핀(nimodipine)은 SAH의 예후를 끌어올릴 수 있어 Class Ⅰ 근거수준 A로 권고하고 있는 약물이다. 무작위 임상 대조군 시험에서도 이익을 나타냈고 미국 식품의약국에서도 두개내 딸기동맥류 파열로 인한 지주막하 출혈 환자들의 허혈로 인한 결손의 경감, 발생 감소를 통해 니모디핀의 신경적인 예후 향상 효과를 승인받았다. 단 난치저혈압, 니모디핀 알러지가 있는 경우 복용을 중단하고 기록한다.




▶혈액응고 평균 시간
출혈 발생 후 1 시간 내에 발생하는 출혈 확산을 초 치료를 통해 가능한 빠르게 치료하는 것이 INR의 목표이다. 때문에 혈액응고시간 변화시키기 위한 즉각적인 치료의 시작시간을 메트릭으로 제시했다. 와파린이 출혈 확산의 주요 위험인자로 AHA와 ASA는 출혈확장을 막기위해 정맥 내비타민 K 투여를 통한 혈전 요인 대체를 Class Ⅰ, 근거수준 B로 추천하고 있으나 이 방법이 임상시험에서 다른 방법보다 우수하다는 것이 입증된 적은 없고 어떤 방식이 가장 좋은 치료법인지에 대한 시험도 아직 이루어지지 않은 상태다.
　

▶혈관 조영술 시행 후 합병증
관련 단체와 학회가 혈관조영술의 합병증을 검토한 결과 혈관 조영 후 발생하는 24시간 이내 발생하는 신경학적 합병증, 사망 모두 혈관 조영술이 원인일 수 있다고 밝혔다. 가역적 신경학적 결손의 비율은 2.5% 이하로 유지해야 하고 영구적인 신경학적 결손 비율은 1% 이하로 유지하는 것이 권유되고 있는 상황이지만 센터의 질 향상 상황에 따라 더 높거나 낮은 비율을 제시할 수 있다. 주관단계해석의 필요성과 자료 수집 단순화의 필요로 인해 포함된 메트릭으로 혈관 조영검사가 위험이 높은 시술이 아니라는 합의 아래 명확한 종료점을 수집하도록 했다.
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