다비가트란은 추후 업데이트에서 다룰 예정
동박절 유지 권고사항
Class Ⅰ
- 카테터 기반 절제요법은 카테터 시술에 대한 경험이 있는 센터들에서는 동률동을 유지하는데 유용하게 활용될 수 있다. 환자군은 기존 항부정맥치료로 효과를 보지 못한 유증상 지속성 심방세동 환자들에게 정상 또는 경증의 좌심방비대, 정상 또는 정상의 좌심실기증저하가 있는 경우에 해당한다. 단 중증 폐질환은 없어야 한다. / 근거수준 A
- 카테터 기반 절제요법은 좌심방비대증이 없거나 경증으로 동반된 환자들의 심방세동 재발 예방에 약물요법의 대체로 사용될 수 있다. / 근거수준 C
- 카테터 기반 절제요법은 유증상 지속성 심방세동 치료에 효과적이다. / 근거수준 A
Class Ⅱb
- 카테터 기반 절제요법은 유증상 좌심방비대나 좌심실기능저하가 동반된 발작성 심방세동 환자에게 효과적일 수 있다. / 근거수준 A
이번 가이드라인에서 눈에 띄는 부분은 "심방세동에 있어서 카테터 기반 절제요법의 미래방향"이라는 섹션을 따로 마련해 심방세동 치료에서의 의료기기의 비중이 커져간다는 것을 보여주고 있다.
가이드라인에서는 "카테터 기반 절제요법은 이미 임상시험, 메타분석 연구 등을 통해서 보고된 바 있다"며 1가지 이상의 항부정맥약물에 효과가 없는 발작성 심방세동 환자를 대상으로 시행했을 때 대부분의 환자들은 1년 이상의 기간동안 발작성 심방세동의 재발을 보이지 않았다고 정리하고 있다.
특히 ThermoCool 연구(JAMA. 2010;303:333)에서는 항부정맥 약물이 듣지 않는 167명의 유증상 발작성 심방세동 환자를 대상으로 항부정맥약물을 추가 투여하는 것보다 효과가 좋다는 결과를 얻기도 했다. 하지만 카테터 기반 절제요법은 경험이 축적된 센터에서 진행될 필요가 있고, 아직 심방세동 재발 예방에 대한 장기간 효과에 대해서는 아직 1년 데이터 이외에 확실한 근거가 없다는 점이 제한점으로 지적되고 있지만, 활용도가 높아지고 있는 이상 이에 대한 자료들은 점차적으로 쌓여갈 것으로 전망하고 있다.
한편 새로운 항혈전제인 다비가트란(dabigatran)과 항혈전치료에 사용되는 의료기기인 Watchman의 경우 최근 승인을 받아 이번 가이드라인 검토시기와 맞지 않아 포함되지 못했다고 언급하며 추후의 가이드라인에서 다룰 예정이라고 밝혔다.
▲심박조절수 환자에 맞게 처치해야
국내 임상진료지침에도 적용할 수 있을 듯
이번 심방세동 가이드라인은 2006년 이후 업데이트라는 점뿐만 아니라 국내에서도 큰 무리없이 사용될 수 있는 내용들이 있다는 점에서 의미가 있다.
물론 내용에 따라 국내 실정에 맞는 조정이 필요하다. 이에 이번 심방세동 가이드라인 내용에 대한 코멘트와 함께 추후의 심방세동 관리 전망을 살펴본다.
심박수 조절에 대한 합의는 아직 없어
이번 가이드라인에서 우선 강조하고 있는 부분은 적극적인 심박수 관리의 필요성 유무다. 이번 가이드라인에서는 기존 80bmp 이하, 6분 걷기 후 110bmp 이하의 적극적 관리가 평소 110bpm 이하로 조절하는 느슨한 관리 간 큰 차이는 없다고 말하고 있다. 적극적인 조절 기준에 너무 얽매여 약물을 추가할 필요가 없는데도 투여할 필요는 없다는 것이다.
하지만 이 권고사항의 근거가 된 RACEⅡ 연구에서 대상군들이 정상적인 심실기능을 유지하고 있고 폐질환이 없는 등 제한된 조건을 제시했다는 점을 명심해야 한다. 모든 환자들에게 적용할 수 있는 것은 아니라는 것이다. 예로 빠른 심박을 보이는 환자의 경우 빈맥과 심기능 저하가 유발되기 때문에 적극적인 관리가 필요하다. 게다가 느슨한 관리가 더 뛰어난 효과를 보이는 것은 아니라는 점에서 환자에 맞게 처치해야 한다.
ESC의 스포트라이트, 이번 가이드라인에까지
높은 안전성을 무기로 등장한 드로네다론 역시 이번 가이드라인에서 주목받았다. 효과는 분명히 기존 약물인 아미오다론보다 떨어지지만 아미오다론이 내재하고 있는 부작용을 고려할 때 프로파페론 등과 동등한 효과를 보이는 드로네다론의 안전성은 매력적이다.
작년 말 승인받은 다비가트란 역시 이번 가이드라인 검토기간에는 미승인이어서 다뤄지지 못했지만, 추후 내용을 추가하겠다고 밝혀 다비가트란의 효과에 무게를 뒀다.
국내에서도 두 약물 모두 곧 시장에 나올 것으로 전망되고 있다. 드로네다론은 현재 국내에서 승인 받았고, 다비가트란은 미국 식품의약국(FDA)에서 최근에 승인받은만큼 국내 승인까지는 기간이 필요하겠지만, 비급여로 사용될 수 있을 예정이다.
하지만 이럴 경우 1일 5000원 수준으로 비교적 높은 가격으로 책정된 드로네다론과 함께 당분간 경제적 부담이 어느 정도는 있을 전망이다.
약물에서 기기로
가이드라인에서는 카테터 기반 절제요법의 전망이 밝다고 보고있다. 물론 시술과정이 복잡하고, 장기간의 회복이 거려 경험이 축적된 센터에서의 활용을 권하고 있다. 우리나라에서도 카테터 기반 절제요법은 점차적으로 입지를 높여가고 있다. 아직 항부정맥 지료제인 아미오다론 투여 후 효과가 없을 경우 시술이 권장되고 있지만, 아미오다론의 부작용으로 인해 약물 투여 전에 시술하는 경우도 늘어나고 있다.
물론 이제 10여년 정도 된 시술로 5년 이상 장기간 투여한 연구결과는 아직 나와있지 않을뿐더러, 5년 후부터 재발률이 높아지는 성향을 보이고 특히 지속성 심방세동 환자에서의 재발률이 높아 근거연구에서는 구조적 심질환이 없는 발작성 심방세동 환자에게 적용된다. 하지만 약물치료가 증상 및 질환의 억제라면 카테터 절제 요법은 완치법이라며 이에 대한 입지와 역할은 계속 커질 것으로 보고 있다.
한편 의료기기에 관련 "Watchman"의 경우 다비가트란과 마찬가지로 최근 승인받아 이번 가이드라인에 이름은 올리지 못했지만, 카테터와 함께 의료기기에 대한 관심을 높여주고 있다. 와파린 투여 후 뇌졸중, 뇌내출혈이 발생한 환자에게 효과적일 것으로 보고있다. 아직 안전성에 대해서는 추가적인 연구가 필요하지만 뇌졸중 고위험군을 대상으로 한 시술에서의 결과는 와파린 치료와 비슷한 것으로 나타난 바 있다. 이와 함께 다른 의료기기들도 속속 시장에 등장하고 있는 추세다
국내 부정맥연구회도 가이드라인 제정 움직임
대한심장학회 부정맥연구회도 올해 임상진료지침 제정사업에 집중하겠다는 계획을 밝혔다. 현재 부정맥매뉴얼이 있지만 나온지 5년여가 되어가는 시점에서 부정맥매뉴얼 업데이트와 함께 진행하겠다는 것.
이번 국내 지침에는 HRS 심방세동 가이드라인의 내용도 포함되는 한편 국내 실정에 맞도록 조정하는 작업과 함께 총의를 모의는 작업을 진행할 예정이다 .
임세형 기자
shlim@monews.co.kr