- AHA·ASA, 뇌졸중 TIA 환자의 뇌졸중 예방 가이드라인 발표

[Stroke. 온라인 12월 6일 자]

미국심장협회(AHA)와 미국뇌졸중학회(ASA)가 뇌졸중 예방에 대한 총체적인 가이드라인을 발표했다. 뇌졸중 예방에 대한 가이드라인 발표가 처음은 아니지만, 출혈성과 허혈성 뇌줄중 환자 모두를 대상으로 했다는 점, 위험 요소들을 근거 중심으로 판별한 점, 그리고 응급실에서의 일차예방 내용을 담은 점이 우선 눈에 띈다.

이번 가이드라인 집필의 관리를 맡은 듀크의대 듀크뇌졸중센터 Larry B. Goldstein 신경과 과장은 "허혈성, 출혈성 뇌졸중의 위험요소는 대부분 중복되기 때문에 이들 모두에 대한 예방전략을 제시했다"고 밝혔다. 이와 함께 예방전략의 강화를 통해 1999년 AHA가 2010년 목표로 설정한 심질환·뇌졸중 사망률 25% 감소는 2008년에 달성했지만, 아직 매년 79만명 이상의 뇌졸중 환자가 발생하고 있고 이들 중 75%가 최초 발생이라는 점에서 뇌졸중 1차예방의 비중은 아직 크다고 강조했다. 한편 미국신경과학회(ANN)는 이 가이드라인이 신경과 전문의들의 교육 자료로 사용할 수 있다고 확인했다.

▲위험요소의 분류

이번 가이드라인에서는 환자들이 가지고 있는 위험요소를 개선할 수 없는 것, 개선 가능한 것, 잠재적인 개선 가능성이 있는 것 세 가지로 크게 구분했고, 이를 다시 구축된 근거 정도에 따라 높은 근거 수준과 낮은 근거 수준으로 구분했다.

우선 개선할 수 없는 위험 요소로는 연령, 성별, 저체중 출산, 인종, 유전적 요인을 꼽았다. 연령에서 최근 소아 뇌졸중의 발생률이 증가하고 있지만, 노화로 인한 순환기 기능 등의 저하로 인해 55세 이상부터 10년에 2배씩 위험도가 증가한다. 성별에서는 남성의 뇌졸중 유병률이 여성보다 허혈성·출혈성 모두에서 높게 나타나고 있지만, 경구용 피임약, 임신이 젊은 여성의 뇌졸중 위험도를 높일 수 있다고 덧붙였다. 흑인, 히스패닉인의 뇌졸중 발생률이 백인보다 높다는 것은 이미 널리 알려져 있다. 단 저체중 출산, 유전적 요인의 경우 많은 연구들이 가능성을 제시하고 있지만 뇌졸중 위험성과의 연관성은 아직 명확하지 않아, 저체중 출산은 이후의 연구들이 필요하고 유전적 요인들 역시 특정되지 않았다고 말하고 있다. 유전자 검사 자체가 뇌졸중 예방이 될 수 없으며, 이를 통해 나타난 요인들에 대한 치료도 권장하지 않고 있다.

이와는 다르게 의료진과 환자가 적극적으로 개입할 경우 예방효과가 있다고 제시하는 요소에는 고혈압, 흡연, 당뇨병, 이상지질혈증, 심방세동, 이외 심장상태, 무증상 경동맥 협착증, 겸상적혈구 질환, 폐경 후 호르몬 치료. 식생활, 육체활동, 비만을 꼽았다. 지속적인 관찰을 통해 수치를 조절해야 하는 요소들도 있지만, 우선은 생활습관 개선을 통한 예방을 제시하고 있다. 고혈압 관리 권고사항에서 생활습관 개선과 함께 약물치료를 병행하도록 한 것을 Class Ⅰ 근거수준 A로, 과체중·비만 환자의 체중감소가 혈압을 낮출 수 있다는 권고사항을 Class Ⅰ 근거수준 A로 제시하고 있다는 점은 이를 반영하고 있다. GoldStein 교수는 생활습관 개선을 통해 뇌졸중 최초발생의 위험도를 80% 가량 낮출 수 있다며 "생활습관 개선에 남녀차이는 없다"고 강조했다. 특히 흡연에서 근거가 부족함에도 2차흡연을 피하도록 권고하고 있다는 점은 개선 가능한 요소들을 적극적으로 관리하겠다는 입장을 보여주는 것이라 덧붙였다.

이들 이외에 아직 근거가 부족하거나 잠재적으로 개선가능한 위험요소들로는 편두통, 대사증후군, 알코올 섭취, 약물오남용, 수면호흡장애, 고호모시스테인혈증(hyperhomocysteinemia), 리포단백의 증가, 응고항진, 염증 및 감염, 그빘고 아스피린을 통한 뇌졸중 1차예방 효과다. 대부분 명확한 근거가 없는 가운데 위험 요소로서의 가능성을 제시하고 있지만, Goldstein 교수는 저위험군에 대한 아스피린의 뇌졸중 예방 효과에 대해서는 회의적인 입장을 제시했다. 가이드라인에서도 저위험군의 뇌졸중 예방에 아스피린은 효과적이지 않다고 못박고 있으며, 당뇨병 환자나 당뇨병 및 무증상 말초동맥질환 환자의 뇌졸중 예방에 효과적이지 않다고 말하고 있다. Goldstein 교수는 "특별한 예방효과는 없는 반면 저용량에서도 부작용이 나타난다"며, 심혈관사건 10년 위험도가 6~10%로 치료의 혜택이 위험도 클 경우 복용시킬 것을 권장하고 있다.

▲응급실의 효용성을 높여라

이번 가이드라인에서 유독 눈에 띄는 점은 응급실의 역할을 강조한 것이다. 권고사항에서는 응급실을 기반으로 한 금연 프로그램과 개입을 Class Ⅰ근거수준 B로 제시하고 있다. 같은 수준으로 응급실에서의 심방세동 판별과 항응고 효과의 평가도 권장하고 있다. 여기에 고혈압 검사, 약물, 알코올 남용문제를 가진 환자의 경우 적절한 치료과로 전과할 것을 권장하고 있다.

Goldstein 교수는 응급실을 방문하는 것으로 뇌졸중 위험요소를 확인하고 치료할 수 있는 기회를 제공할 수 있을 것으로 보고있다. 미국인들의 경우 아직 건강보험을 가지고 있지 않은 사람들이 높은 비율로 있어 정기적인 예방치료가 힘들다는 이유다. 응급실을 기반으로 한 금연 프로그램과 개입, 심방세동 확인, 항혈전 평가, 고혈압, 약물남용에 대한 검사가 합리적인 차원에서 권고되고 있지만, 가이드라인에서는 응급실에 효과적인 검사, 믿을 수 있는 의료적 개입, 당뇨병, 생활습관 위험요소 등에 대해 적절한 치료를 받을 수 있도록 전과하는 프로그램이 아직 없다고 말하고 있다. 게다가 가능하다고 제시하고 있는 부분에 대해서도 명확한 근거가 없어 이에 대한 연구가 필요하다고 말하고 있다. 이와 함께 모든 환자의 뇌졸중 위험요소를 파악하고 지속적으로 치료할 수 있는 전반적인 시스템이 필요하다고 덧붙였다.

▲지속적으로 업데이트 할 것

2010년 끝에 발표된 가이드라인이지만 아직 최근에 발표된 결과들까지 반영하지는 못하고 있다. Goldstein 교수는 "심방세동 권고사항에서 다비가트란(dabigatran) 등 최근에 등장한 새로운 항응고제에 대해서는 다루지 못하고 있다"며 아직 가이드라인 제작위원회에서 논의를 진행하고 있다고 밝혔다. 이와 함께 트롬빈 억제제 이외에도 Xa 인자 억제제가 최근 연구를 마쳤고 논문발표를 위해 검토 중에 있어 추후 추가적인 내용을 발표한다는 계획이다.

이와 함께 무증상 경동맥 협착증에 대한 부분에 대해서도 앞으로 더 논의가 필요한 부분으로 꼽았다. Goldstein 교수는 "무증상인 환자들의 경우, 증상이 나타난 환자들과는 전혀 다른 사례로, 언제 어떻게 의료적인 개입을 해야하는지에 대한 결정이 더 어려워지고 있다"고 말했다. 단 경동맥 재관류술을 받아야 하는 무증상인 환자를 선별하는 일은 동반질환과 기대수명의 평가에 근거해야 하며, 환자들이 가지고 있는 요소들을 평가해 치료 과정에서 나타날 수 있는 위험도와 혜택에 대해서 논의할 필요가 있다고 덧붙였다.


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