- 개정된 임상진료지침
이처럼 무분별한 갑상선암 치료에 있어서 환자들의 시간적, 경제적 부담이 증가하고 국가재정의 부담 또한 함께 증가하고 있는 가운데 최근 대한갑상선학회가 갑상선결절 및 암 진료 권고안 개정안을 발표하고 " 5mm 이하의 결절이나 종양은 추가 검진이 필요없다" 고 밝히며 추가적인 검사와 진단을 행하지 않을 것을 권고하고 나섰다. 갑상선에 생긴 결절이 5mm 이하라면 비록 그것이 암이든 또는 양성 혹이든 상관 없이 조직 검사 등의 추가적인 진단 행위는 불필요하다는 것이다.
대한갑상선학회는 실제로 5mm 이하의 갑상선 결절은 손으로 만져서는 발견하기 힘들고 초음파 등을 통해 발견되는 경우가 대부분이어서 5mm 이하의 갑상선 결절은 그것이 암이라 하더라도 생명에 문제가 되지 않기 때문이라고 이유를 설명하고 추가 진단을 자제할 것을 요청했다.
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▲ 가장 큰 변화는 FNAC 시행 기준의 크기
2007 권고안과 비교해서 가장 크게 변화한 것은 갑상선 결절에서 위험인자에 따른 초음파유도하 세침흡인술(FNAC)크기에 대한 기준으로 전이가 없다면 5mm 보다 큰 경우에만 실행할 것을 권고하고 있다. 1cm 미만 결절에서의 FNAC 시행에 관련한 연구 결과는 아직 부족한 상태로 학회별로 이견을 보이고 있다.
미국종합암네트워크(NCCN)와 Latin American Thyroid Society에서는 악성을 시사하는 소견이 있는 경우에 미국임상의내분비전문의협회(AACE)/이탈리아임상내분비전문의협회(AME)/ 유럽갑상선협회(ETA)는 두 가지 이상의 악성을 시사하는 경우 크기에 제한없이 FNAC 시행을 권고하고 있다.
미국갑상선학회(American Thyroid Association)는 초음파검사 소견상 악성을 시사하는 경우라 하더라도 5mm 이상에만 FNAC 시행을 권고하고 있으며 전이가 의심되는 경부림프절종대 동반시에만 크기에 상관없이 FNAC 을 시행하도록 권고하고 있다.
결국 1cm 미만 갑상선 결절은 개인의 위험인자와 미세석회화, 저음영, 결절크기 증가,침윤의 가능성과 같은 초음파 소견을 고려하여 FNAC 시행해야 한다는 뜻이라고 볼수 있다.
▲ FNAC 결과 4가지에서 6가지로 세분화
기존의 비진단적, 악성, 미결정,양성 4가지로 나뉘었던 FNAC 결과를 미국 국립암연구소(NCI)에서 발표한 Bethesda System을 적용하여 미결정을 악성 위험도에 따라 나눈 2개의 범주 비정형, 여포 종양 혹은 여포 종양 의심을 추가하여 세분화하고 이를 통해 더욱 정확한 검진의 필요성을 알아낼 수 있도록 했다.
비진단적,양성,비정형,여포 종양 혹은 의심, 정상의 6 가지로 세분화하고 조양의심환자는 Hurthle 세포유형이면 구별해서 진단하도록 했다. 비정형은 여포종양 의심, 악성 의심 또는 악성으로 진단하기에 불충분한 세포 구조적 형태를 보일 때 진단한다. 비정형 세포 결절의 악성 위험도는 15~30%로 FNAC를 반복 시행할 경우 75~80% 정도에서 진단적 결과를 얻을 수 있으므로 비정형 세포 소견일 경우 정확한 결과를 얻기 위한 FNAC 반복 시행을 적극적으로 권장하고 있다.
여포종양 혹은 여포 종양 의심의 악성 위험도는 15~30% 로 성별 결절 크기, 나이와 같은 임상 소견은 악성을 예측하는데 있어서는 큰 역할을 하지 못한다. 세포학적 판독이 여포종양인 경우 혈중 갑상선자극호르몬(TSH)이 정상범위 내 있더라도 낮은 편이라면 갑상선 스캔을 고려해 볼 수 있으며 스캔을 통해 결절과 일치하는 자율기능성 결절이 관찰되지 않을 경우 엽절제술 또는 갑상선전절제술을 고려해 볼 수 있다. 세포학적 판독이 암의 변형인 Hurthle 세포종양으로 나타난 경우 갑상선 스캔 없이 엽절제술 또는 갑상선전절제술을 시행한다.
▲ 수술 및 림프절 절제 범위 변화
갑상선암의 수술 및 림프절 절제 범위에 대해서도 변동이 있었다. 2000명 이상을 대상으로 한 대규모 연구 결과에 따라 1cm 이상의 갑상선암에 엽절제술을 시행한 경우 갑상선전절제술 및 갑상선근전절제술을 시행하였을 때 보다 재발률과 사망률이 높은 것으로 나타나 1cm 이상의 갑상선암 환자의 초기 수술은 갑상선전절제술 혹은 갑상선근전절제술이 가장 우선적으로 권고된다. 암의 발생 부위가 한 곳이며 크기가 1cm 미만, 갑상선 내 국한되어 있고 주변 경부 림프절 전이가 없는 저위험군 갑상선유두암 환자에 한해서 갑상선엽절제술을 고려해 볼 수 있다.
이 외에도 이번 치료 가이드라인에서는 갑상선 암을 수술할 때 직경이 1cm 이하, 갑상선 내에 국한되어 있으며 전이가 의심되는 림프절 종대가 없다면 엽절제술만으로도 충분하다고 명기하고 직경 1cm 이상의 갑상선 암은 갑상선전절제술을 권유하고 있다.
이번 진료 지침 권고안은 갑상선 유두암의 빈도가 높고 갑상선암의 불량 예후 인자로 알려져 있는 BRAFV600E 점돌연변이의 빈도가 60~70%로 서양의 30~40%보다 훨씬 높은 한국의 특성을 반영하여 서양의 유두암 진단 및 치료보다 엄격한 기준을 적용한 것이 특징이다.