관상동맥 석회화 평가위한 CT 4년 간격이 적절
관상동맥질환의 진단과 치료에 있어 영상의학은 중요한 역할을 한다. 영상의학은 안정형 또는 만성 흉통 환자의 숨어있는 관상동맥협착증 확인, 심근 괴사에 의한 반흔조직의 평가, 예후 평가, 합병증 예측을 위해 사용된다. 심초음파, 핵의학영상, 심장자기공명영상(CMR)과 최근 사용되기 시작한 컴퓨터단층촬영(CT)이 그러한 역할을 하고 있다. 다양한 영상장비의 상대적 장단점은 환자별 가장 적절한 접근법을 판단하는데 도움이 된다. 심초음파는 주로 심벽의 운동을 평가하고, SPECT와 PET는 심근 관류를 평가하며, 자기공명영상(MR)은 경색부위 반흔을 확인하는데 이용된다. CT는 경색 자체와 관상동맥 가지의 죽상동맥경화 병변을 영상화한다. 새로운 기술과 조영제, 끊임없이 업데이트되는 영상 프로토콜과 임상연구는 영상장비의 정확성을 높이고, 응용성은 넓히고 있다. 지난 1년간 보고된 연구들을 바탕으로 관상동맥질환 분야 영상의학의 최신지견을 소개한다.
▲새로운 기술= 영상장비 분야에서 CT의 사양은 지속적으로 발전하고 있다. 64명을 대상으로 한 연구에서 320 절편을 동시에 보여줄 수 있는 320-slice CT는 50% 이상 협착증을 한 개 이상 가진 환자를 찾아내는데 민감도 100%, 특이도 88%를 보였다(Eur Heart J 2010;31:1908). 특히 심박수가 분당 60 회 미만으로 낮은 환자의 경우 1회 심장주기에서 심장 전체를 촬영할 수 있어 방사선 노출량을 3.9 mSv로 낮췄다. 최근 소개된 2세대 dual source CT system은 1세대보다 검출기(detector) 범위와 rotation speed를 증가시켰다.
MRI 영상을 위한 새로운 조영제도 개발됐다. 콜라겐 결합 가돌리늄 조영제는 경색 부위 콜라겐 농도가 상승하는 기전을 이용해 MRI상 경색부위를 선택적으로 증강시킨다. 심근허혈증 돼지 모델에 실험한 결과 관류결손을 정확하게 평가했다(Circulation 2009;119:1768). 알부민 결합 가둘리늄 조영제 ABLAVAR(Lantheus Medical Imaging社)는 단백질과 결합해 신장을 통한 배설을 늦춰 영상화 시간을 1시간까지 지속시킨다.
▲관상동맥질환 진단= 새로운 조영제 Imagify(Acusphere社)를 이용한 디피리다몰 관류 스트레스 심초음파를 통해 관상동맥질환을 평가해 방사선핵종(radionuclide) 영상과 비교한 연구 결과 심초음파의 정확도는 66~71%로 SPECT의 67~70%보다 열등하지 않았다(Eur J Echocardiogr 2009;10:26).
▲예후·위험도 평가= CT를 통한 관상동맥 석회화 검사는 부정적 임상결과 예측을 위해 주로 사용되는 방법이었다. 최근 보고된 대규모 코호트연구는 증상을 동반하지 않는 환자에서도 관상동맥 칼슘 측정의 강력한 예측력을 지지한다(JACC Img 2009;2:675). 칼슘 침착이 없음을 의미하는 칼슘 척도 0인 422명을 대상으로 언제까지 0이 유지될 수 있을까라는 재미있는 설문을 진행한 후 매년 CT를 통해 관상동맥 석회화를 평가하면서 5년간 추적관찰했다. 연구 결과 석회화 척도 0에서 검출수준으로 바뀌는데 평균 4.1년이 걸렸다. 나이, 당뇨병, 흡연은 석회화 전환의 독립적인 예측인자였다. 연구팀은 4년까지는 석회화 발생률이 매우 적다며 이 기간중 검사를 반복하는 것은 적절하지 않다고 결론지었다.
관상동맥 CT 조영술이 관상동맥 석회화 외에 추가적인 예측 가치를 가지는지에 대한 논의도 활발히 진행중이다. 또다른 연구는 임상적 필요성에 의해 관상동맥 CT 조영술을 실시한 증상 동반 환자 423명을 대상으로 설문과 함께 670일간 추적관찰했다(Eur Heart J 2009;30:2622). 칼슘척도로 보정 후 분석시 50% 이상 협착증, 비정상 관상동맥 분획 수, 폐쇄성 플라크를 동반한 분획 수, 비석회화 플라크는 사망 및 심혈관사건의 독립적인 예측지표였다.
비증강 CT를 통해 쉽게 측정할 수 있는 심외막 지방량도 심혈관 위험의 새로운 척도일 수도 있다. 비증상 환자 2751명의 코호트를 대상으로 심인성 사망, 심근경색, 뇌졸중, 후기 재관류술을 예측하고자 심외막 지방량을 자동 방식으로 측정한 연구에서 사건 발생군의 평균 심외막 지방 용적이 사건 미발생 환자에 비해 더 컸다(102 vs 85, p=0.007) (JACC Img 2010;3:352). 이 같은 결과는 기타 위험인자 및 관상동맥 석회화 여부로 보정한 후에도 동일해 독립적인 예측인자임을 시사했다.
▲새로운 가이드라인= 영상검사 과정의 질적 중요성을 인지하고 자료 수집과 영상 해석 등에 대한 다양한 가이드라인들이 <표>와 같이 발표됐다.
<표>지난 1년간 새로이 발표된 관상동맥질환 분야 영상검사 가이드라인
-미국심장핵의학학회: 심장 핵의학영상 가이드라인(J Nucl Card 2009;16:651)
-심혈관CT학회: 관상동맥 CT 조영술과 자료 수집에 대한 가이드라인(J Cardiovasc Comput Tomogr 2009;3:190, 122).
-심혈관MR학회: CMR 검사에 대한 가이드라인(J Cardiovasc Magn Reson 2009;11:5).
-CT와 CMR에 대한 임상적 정보에 대한 전문가 합의문(JACC 2010;55:2663, 2614)
전문가에게 물었습니다
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최근 영상장비, 조영제, 프로토콜 발달로 인한 관상동맥질환 진료의 변화상
현재까지 관상동맥질환을 진단하는 가장 정확한 방법은 혈관을 통해 도관을 삽입하여 대동맥 입구까지 접근한 다음 관상동맥에 조영제를 주입하여 혈관의 병변을 진단하는 관상동맥조영술로 알려져 있다. 그러나 이런 검사는 대부분의 경우 입원하여 검사를 하게 되고, 흉통을 호소하는 모든 환자에서 시행하기에는 한계가 있다. 따라서 지금까지 관상동맥질환을 진단하기 위해서 많은 검사법들이 개발되어 병원에서 환자진료에 사용되고 있다. 대표적인 검사법으로 심초음파, 심장 동위원소검사(SPECT, PET), 심장 MRI 및 최근에 급격하게 사용빈도가 증가하고 있는 심장CT 등이 있다.
최근 개발되어 병원에 보급되고 있는 심장CT는 256개, 320개, 혹은 640개의 신호영상을 감지하는 센서가 부착되어 수 초 이내의 아주 짧은 시간에 심장영상을 얻을 수 있다. 심장 CT의 장점은 직경 4mm전후의 작은 관상동맥을 삼차원적으로 재구성하여 영상을 보여주기 때문에 좁아지거나 막힌 혈관 부위를 정확하게 진단할 수 있게 해준다. 기존의 관상동맥혈관촬영술에 비해 진단성적은 거의 대등한 수준에 이르렀으며, 검사를 위해 입원할 필요가 없이 가슴이나 배 사진을 찍듯이 검사실로 내원하여 간편하게 검사를 받을 수 있다. 또한 폐암진단을 위해 검사하는 흉부CT에 비해 방사선 노출이나 조영제 사용량은 절반 이하이며, 최근 폐암 조기발견을 통해 폐암환자의 예후를 개선하였다는 폐암조기검진프로그램(National lung Screening Trial)에 사용된 저선량흉부CT검사보다 방사선 노출의 위험은 높지 않은 것으로 알려져 있다.
심장 CT가 방사선 노출 위험이 줄어들긴 했지만 관상동맥질환이 의심된다고 해서 매년 검사하기에는 여전히 누적 방사선 노출에 대한 위험이 내재한다. 이에 비해 심장MRI는 방사선이나 요오드를 포함한 조영제에 노출될 위험이 없다. 나아가 심기능을 평가하는 데에는 심초음파 이상의 정확도를 제공하고 있다. 특히 심근경색이 있는 환자에서 죽은 심장근육을 평가하는 데는 심장 MRI가 가장 정확한 검사로 알려져 있다. 최근 고자장(3T)을 이용한 심장 MRI가 상용화되면서 관상동맥질환을 직접 진단하고 평가하는 데도 많은 연구가 진행되고 있다. 아직 심장 CT에 비해 해상도가 낮아서 관상동맥질환을 직접 평가하는 방법보다는 관상동맥질환으로 인해 심장근육에 분포하는 혈류량의 차이를 평가하여 관상동맥질환을 추정하는 간접적인 진단 방법이 더 많이 연구된 상태이다.
심장동위원소검사(SPECT, PET)는 심장초음파와 함께 오랫동안 임상의사들이 많이 사용해온 검사이다. 그러나 최근 심장 CT의 급격한 사용증가로 이용빈도가 감소하는 추세이다. 최근에는 심장 CT, 심장 MRI 등과 접목한 퓨전영상이 개발, 상용화되면서 점차 새로운 진단영역을 넓혀가고 있다.
심초음파는 편리성, 다양한 검사기능으로 인해 임상의사들이 가장 많이 사용하는 검사이다. 다른 심장영상검사법에 비해 비용이 저렴하고 방사선이나 조영제에 대한 부작용이 없으며, 검사의 접근성이 편리하여 심질환을 가진 환자의 진단뿐만 아니라 치료과정을 평가하는데 특히 이용되고 있다. 특히 운동부하 혹은 약물부하를 통해 심기능을 평가하면 관상동맥질환 환자의 예후를 예측하는데 탁월한 기능을 제공한다.