항혈소판제요법의 새로운 패러다임 소개
심방세동 환자가 항혈전요법을 사용하지 않을 경우 100인년당 뇌졸중 발생률은 CHADS2 척도가 1점 증가시마다 1.5배 증가하는 것으로 보고되고 있다(JAMA 2001;285:2864). CHADS2는 부정맥 환자의 뇌졸중 위험의 대표적인 예측지표로 울혈성 심부전, 혈압 140/90 mmHg 이상, 75세 이상, 당뇨병, 뇌졸중·일과성 뇌허혈(TIA) 기왕력을 위험인자로 간주한다. 이중 학술대회에서 가장 주목받았던 위험인자는 고혈압이었다. 그 이유는 최근 몇년간 고혈압과 뇌졸중의 상관관계에 대한 연구들이 다수 보고됐기 때문이다. 혈압조절은 심방세동 환자의 심혈관사건 및 사망 위험을 낮추기 위해서뿐 아니라 보다 근본적으로 심방세동 자체를 예방하기 위해서도 강조됐다.
SPORTIF III, IV 연구 분석 결과는 심방세동 환자가 수축기혈압 140 mmHg 초과시 뇌졸중, 전신성 색전증(SEE) 발생률이 급격히 증가한다고 보고했다(Eur Heart J 2007;28:752).<그림1> 혈압조절시 위험도는 감소했다. 한편 Framingham Heart 연구에 참여한 심방세동 기왕력이 없는 환자를 대상으로 위험인자를 평가한 결과 65세 이상, 남성, 수축기혈압 160 mmHg 이상, 고혈압 치료 경력, PR 간격 160 이상, 심잡음은 심방세동의 위험인자였다(Lancet 2009;373:739).
위에서 언급된 공통적인 위험인자중 혈압은 1차 진료기관에서도 쉽게 확인 및 조절이 가능한 인자로, 혈압관리를 통해 고위험군의 심방세동 발생 또는 심혈관사건 및 사망 발생을 보다 적극적으로 예방할 수 있음을 시사하고 있다.
한편 심방세동 환자의 항혈소판제요법을 통한 뇌졸중 예방 강조와 함께패러다임의 변화가 소개됐다. 스웨덴 웁살라의대 Jonas Oldgren은 일본의 경우 1990년대 초반부터 캠페인을 통해 심방세동 환자의 심혈관사건 및 사망 예방 필요성이 강조되기 시작해, 최근의 전향적 등록사업 결과에 따르면 현재 87%가 와파린요법을 시행중이라며 적극적인 의식변화 노력이 필요함을 언급했다. 한편 다피가트란이 미국 및 유럽에서 허가되면서 와파린 이후 50여년 만에 새로운 항혈소판제가 등장했고, 비교연구인 RELY에서 와파린 대비 우수성을 보여준 것에 대해 매우 고무적으로 평가했다. 직접 트롬빈 억제제인 다비가트란은 내년 국내 허가를 마치고 2012년 시장에 선보일 예정이다.
그밖에 직접 Xa인자 억제제인 리바록사반의 허가용 3상 연구가 15일 미국심장협회(AHA) 학술대회에서 발표예정이며, 아픽사반의 3상연구인 ARISTOTLE은 2011년, 에독사반의 ENGAGE-AR-TIMI 48 연구는 2012년 종료예정이다. 베트릭사반은 내년 3상시험을 시작할 예정이다.