-약물에만 의존말고 운동·휴식등 생활교정 유도
-빈도·강도 절반 이상 줄면 예방치료 성공
-6개월후 안정되면 약 용량 줄여가며 치료중단 시도
이번 호에는 편두통의 마지막편으로 치료에 대해 살펴보자.
편두통의 치료는 정확한 진단이 중요하다. 진단을 통해 약물투여를 하는 것을 기본원칙으로 하고 환자가 약물을 마음대로 선택하여 복용하지 못하도록 교육해 반발 두통이나 부작용을 줄이는 노력이 필요하다.
약물치료는 습관성이나 부작용이 적은 일반적인 진통소염제로 시작하고 만족스러운 효과가 있으면 이외의 다른 약물은 사용하지 않는 것이 좋으며 의존성 약물을 피하는 것이 좋다.
편두통은 약물치료에만 의존할 것이 아니라 적당한 운동, 휴식과 함께 환자 스스로가 두려움을 극복하려는 의지와 긍정적인 사고를 가짐으로써 치료에 도움을 얻을 수 있으며 이를 위해 의사가 편두통에 대한 정확한 정보와 교육을 제공하는 것이 필요하다.
비약물요법
편두통을 일으키는 인자들을 피함으로써 편두통을 예방하는 것이다. 편두통의 흔한 유발인자들로는 정서적 스트레스, 수면부족, 피로, 소음, 생리와 음식물로는 치즈, 소세지, 햄, 베이컨, 초코렛, 카페인 함유 음식 등이 있다.
또한 편두통을 유발시키는 약물도 있는데, 항고혈압제, 제산제, 진통소염제 등이 여기 속한다.
식이조절이 중요한데 편두통을 유발하는 타이라민이 포함된 치즈, 쵸콜렛, 밀감, 커피, 적포도주는 주의해야 하며 우유제품, 견과류, 소금, 토마토, 코코넛 등도 조심하도록 한다.
스트레스가 원인이 될 수 있으니 안정을 취하고 대인관계 개선, 긍정적인 사고 등 스트레스를 줄이고 관리하는데 많은 노력을 기울이도록 한다. 일단 증상이 유발되었을 경우는 수면을 취하도록 노력한다. 통증부위에 냉찜질을 하므로써 통증을 저하시킬 수도 있다.
약물요법
약물 선택 전 IHS분류표에 따른 정확한 진단이 필요하다. 편두통에 대한 교육을 통해 환자의 불안감을 감소시키는 것도 중요하다. 약물 치료는 예방적 약물 치료와 두통 발생시 약물 치료 두 가지로 나눌 수 있다.
급성기 치료약물
한달에 1~2회 편두통 발작이 오는 환자 또는 간헐적으로 나타나는 환자에게 사용하며 강도, 기간, 오심, 구토를 치료한다. 반발성 두통의 위험성이 있으므로 치료지침에 따라 사용한다.
편두통 급성기 치료에서 주의할 점으로는 1)긴장성 두통을 편두통으로 오진한 경우 항구토제 사용없이 진통제만을 사용하는 경우 효과가 잘 나타나지 않을 수 있다. 2)서방형 진통제의 경우 편두통의 급성기 치료에 효과가 없다. 3)충분하지 못한 용량의 처방의 경우도 효과가 적으며 4)sedatives, opiates 사용은 의존성을 초래하고 4)ergotamine 제제의 장기 복용으로 인한 약물남용도 문제가 될 수 있다.
Triptan계 약물
이 약물들은 심장의 관상동맥질환이 있는 협심증 환자나 심근경색증 환자에게 사용할 경우 심각한 부작용이 있을 수 있기 때문에 사전에 심장질환에 대한 병력을 철저히 조사하고 심전도를 확인한 후에 처방해야 하며, 환자들에게 의사의 처방이 없이 함부로 복용하지 않도록 주의시켜야 한다.
1)Sumatriptan
5-HT수용체의 선택적 효능작용과 삼차신경이 많은 뇌혈관계에 직접 작용하여 뇌혈관을 수축시킴으로써 무균성 염증반응을 방지하고 통증을 일으키는 여러 물질의 혈관유출을 감소시킨다.
편두통 전조 증상때나 두통이 이미 시작된 후에도 유효하고 오심, 구토, 광공포증 등의 관련 증상도 감소시킨다.
편두통 전조증상때나 두통이 이미 시작된 후에도 유효하고, 경구투여 또는 피하투여가 가능하며 피하주사시 최고혈중농도는 20분내에 도달하고 반감기는 약 2시간이다.
피하투여시 6㎎ 투여후 약 50%의 환자에서 30분 이내에 두통이 호전되고, 120분 이내에 약 90%의 환자가 호전되었다. 경구투여시 100㎎ 정제는 한번 사용후 2시간 이내에 두통이 사라진다.
24시간 내에 편두통발작의 재발률은 높으나 반복투여로 완화된다. Caffeine, ergotamine 등과 혼합 투여되면 더 효과를 볼 수 있다.
부작용으로는 피로, 어지럼증, 경부 통증, 위약감, 흉부압박감 등이 있고 심근 경색, 부정맥 등의 심각한 부작용도 드물지만 보고되어 있다. 그러나 반복투여는 재발을 예방하지 못한다.
2)Zolmitriptan
선택적인 5-HT1B/1D agonist로 triptan계 약물 중 혈중 최고농도에 도달하는 시간이 빨라 두통감소 효과가 신속히 발휘되며, 기존의 triptan계열 약물이 가지고 있던 심혈관계 부작용을 줄였다.
기존의 sumatriptan제제와는 달리 지질 친화성이 높아 약물이 뇌-혈관 장벽(Blood Brain Barrier)을 잘 통과하여 삼차신경-혈관계의 말초조직뿐만 아니라 중추신경에 동시에 작용하여 편두통의 통증을 효과적으로 감소시키는 것으로 알려져 있다.
3)부작용
Triptan계 약물들은 5-HT1B/1D 수용체에 특이하게 작용하기 때문에 다른 비특이적 작용 약물에 비하여 부작용이 적다.
부작용인 트립탄 증후군은 주사부위의 열감, 사지의 저림, 가슴, 턱, 목부위의 압박감이 보고됐다. 심장병, 고혈압환자와 24시간 내에 맥각알카로이드(에르고타민)복용자는 피해야 한다.
Eletriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan 등은 관상동맥에 혈관수축작용을 보이기 때문에 모두가 허혈성 심장질환이나 기타 심각한 심혈관질환자에게는 절대 사용하지 말아야 한다.
또한 상대적으로 관상동맥질환에 대한 고위험군에 속하는 당뇨병, 고혈압, 고지혈증 환자, 가족력이 있는 자, 그리고 흡연자들에게도 사용하지 않는 것이 좋다.
맥각알칼로이드
1)Ergotamine
5HT효능약으로 혈관수축작용을 일으키고 삼차신경에 의한 신경성 염증을 억제한다.
중등도 이상의 편두통에 효과적이나 오심은 악화시키므로 metoclopramide, promethazine 등의 진토제와 병용하며, 진토제는 ergotamine 복용 15~30 분전에 투여한다.
반발두통을 예방하기 위해 1주에 2회 복용으로 제한한다. 비경구투여시 흡수율이 90%인 반면 경구투여시는 5%로 낮고 좌제는 중간정도이다.
경구 투여 후 생체이용률이 낮으므로 caffeine과 같이 복합 약물로 많이 쓰이는데 약물흡수를 돕고 통증완화를 증강시키지만 수면장애를 일으킨다. 많은 부작용을 갖고 있으므로 주의를 요한다.
2)Dihydroergotamine(DHE)
5HT효능약으로 혈관수축작용을 일으키고 삼차신경에 의한 신경성 염증을 억제한다.
국내에서 사용 불가하며 ergotamine보다 강력한 아드레날린성 길항약이며 동맥수축효과는 적다. 편두통을 유발시키는 중추부위에서 활성화된다.
만성적인 사용으로 인한 반발 두통은 ergotamine보다 적으며 응급실에서 promethazine과 병용 투여한다.
정맥, 근육, 피하주사로 투여되며 흡입제 형태로도 이용된다. 부작용으로 오심, 구토를 일으키고, 허혈성 심장질환, 심근경색, 레이노증후군, 고혈압, 임신에는 금기이다.
3)부작용 및 금기
부작용으로는 오심, 구토, 저림, 어지럼증, 구갈, 안절부절 등이 있으며 특히 장기적으로 이러한 약제를 사용하는 경우 ergotism이 발생할 위험이 있다.
Ergotism은 심근 경색, 뇌졸중, 말초 신경 질환, 후섬유단의 손상, 간헐성 파행 등의 증상이 나타나게 된다. 지속적인 사용으로 두통의 빈도가 오히려 증가하여 두통이 지속적으로 나타나는 경우가 생길 수 있다. 말초혈관질환자, 관상동맥질환자, 신장 또는 간기능 이상자, 허혈성 심장질환, 심근경색, 레이노 증후군, 고혈압, 임신에는 금기다.
진통제
Aspirin, paracetamol, 또는 propoxyphene, codeine과 같은 narcotic이나 barbiturate의 혼합제제가 사용되는데 gastric emptying을 증가시키기 위해 metoclopramide나 domperidone과 같이 사용되어진다.
NSAIDs는 중정도의 편두통에 1차선택약물로 사용된다. NSAIDs는 위장관출혈등의 부작용을 일으키므로 매일 투여는 삼가해야 한다. NSAIDs로서 편두통을 치료하는데 실패했을 경우 barbiturates와의 혼합제제를 사용하고 마지막 선택으로 마약성진통제(propoxyphene, codeine)를 사용하기도 한다.
마약성진통제는 편두통에 좋은 선택이 아니며 의존성과 반발두통을 일으키므로 만성적 사용은 피하며 다른 약물이 먼저 고려되야 한다.
Transnasal butorphanol(TNB)
새로운 형태의 마약성 진통제로서 비점막을 통해 신속히 흡수, 진통효과는 투여 15분내에 시작된다. 1㎎ 한번 투여후 30 분~1시간 내에 최고혈중농도에 도달한다.
초기 1㎎ 투여후 필요하다면 60~120분 후에 1㎎을 더 투여할 수 있으며 필요에 따라 2~4시간마다 투여하되 24시간 내에 12회를 넘어서는 안된다. TNB는 통증의 경감과 함께 진정작용과 실어증을 유발한다. 약물 남용의 우려가 있으므로 예방목적으로 사용해서는 안된다.
항구토제
편두통환자는 두통과 함께 오심, 구토를 일으키므로 진토제의 투여가 필요하다.Metoclopramide, domperidone, promethazine이 사용된다.
Metoclopramide는 NSAIDs나 ergotamine과 같이 사용해 gastric emptying을 촉진시켜 치료약물의 흡수를 증진시킨다. 이 약물 5∼20㎎을 다른 경구용 편두통 치료제를 투여하기 20분 전에 투여해야 한다. 부작용으로 근긴장 이상, 진전, 정좌불능, 주시발증 등 추체외로 증상이 대표적이다. 이러한 부작용은 어린이, 고용량 투여, 정맥 주사하였을 때 관찰된다.
Corticosteroid의 항염증작용이 급성기 편두통 치료에 이용되며 다른 약물치료에 실패했거나 금기사항일 때, 두통이 며칠동안 계속될 때, 혈관주위의 염증으로 인한 두통일 때 사용한다. 뼈의 무균성 괴사증을 막기 위해 한달에 1~3일로 사용을 제한한다
Dexamethasone을 정맥 또는 근육주사할 경우 하루에 6∼20㎎을 나누어 투여하며 2~3일 안에 용량과 횟수를 줄인다. 경구용 dexamethasone 0.75㎎을 하루에 두번 이틀동안 투여하거나, 경구용 methylprednisone 24㎎을 투여한 후 6일에 걸쳐 줄여서 끊는다. 환자의 상태에 따라 진토제, DHE 등과 병용 사용한다.
Chlorpromazine
Chlorpromazine은 진토의 효과와 더불어 다른 약물치료에 실패했을 때 정맥이나 근육주사로 투여하기도 한다.
대개의 증상이 나타날 초기에 복용하는 것이 보다 효과적이다. 전체환자의 50~80%가 약물치료에 반응을 보이며 치료약물로 증상이 개선되지 않으면 진통제, 진토제, 수면제 등을 고려하도록 한다.
예방치료약물
예방약물치료는 부작용 없이 편두통 발생을 차단하는 것이지만 현재에는 약 50% 정도의 예방 효과를 보고 있으며 급성기 치료도 동시에 요구되기도 한다.
예방치료는 한달에 2번 이상 편두통 발작이 있을 경우, 빈도는 낮지만 급성약물 치료로 개선되지 않는 경우, 편두통발작을 예상할 수 있는 경우, 한번의 두통이 48시간 이상 지속될 경우에 사용한다.
약물을 매일 투여하여 빈도, 기간, 강도에서 50% 이상의 감소를 보였을 때 성공이라고 본다. 6개월 이상 사용후에도 편두통이 잘 조절되고 양상이 안정되면 약용량을 줄여서 치료를 중단할 수 있는지 여부를 확인한다.
베타차단제
현재 예방약으로 가장 많이 사용되고 일일 160㎎으로 44% 내지 65%의 두통 발작이 예방된다. Beta1 수용체 저해작용과 더불어 이차적으로 세로토닌 길항작용이다. 80%의 환자에게서 50% 이상의 빈도의 감소를 보인다.
ropranolol, nadolol, timolol이 흔히 사용되나, 약물 선택과 용량은 환자에 따라 다르며 저용량부터 시작한다. 6~8주 치료 후에도 증상의 변화가 없거나, 부작용이 나타나거나, 반응이 불만족스러울 때는 다른 베타차단제로 바꾸어 사용한다. 부작용으로 혈압, 맥박수를 낮추고, 피로감, 성기능저하, 우울증을 유발한다.
칼슘채널 차단제
작용 기전은 칼슘채널을 차단, 혈관경련을 억제하며 뇌의 저산소증을 예방한다. 베타차단제보다 효과는 적으나 flunarizine은 매우 효과가 있으며, verapamil은 최저 한계 효과를 나타내고 nifedipine은 효과가 없는 것으로 보고됐다.
저혈압, 변비, 수분저류를 일으키며 전구증상을 갖는 편두통에 더욱 효과가 있다. 효과를 보기까지는 수주에서 수개월까지 기다려야하므 환자들이 약을 꾸준히 복용하는데 문제가 있다. 다른 약물들에 실패했을 때 시도해 볼 수 있는 약물이다.
세로토닌 길항제
5HT1길항제로서 methysergide가 가장 효과적인 예방약물이지만 복막후섬유증의 부작용 때문에 1차 선택약은 아니다. 사용할 때 매 5~6개월 마다 2~4주씩 중단하면 안전하다. Cyproheptadine은 어린이 환자의 예방약으로 좋다.
항우울제
5HT1수용체를 길항하는 기전으로 편두통의 치료제로서 사용된다. Doxepine, amitryptyline은 만성환자에게 효과적이며 잠 자기 1시간 전에 10~50mg 사용한다. MAO저해제인 phenelzine은 난치성 편두통환자에게 효과적이다.
항경련제
발작성 EEG를 갖는 환자에게 특히 효과적이며 phenytoin은 어린이에게 carbamazepine은 난치성 편두통에 사용한다. 최근에는 valproic acid가 예방치료에 효과가 있다는 결과를 나타냈다. 그러나 반발두통을 일으키므로 주의하여 사용하여야 한다. 사용빈도를 모니터링해야 하며 지침에 따라 사용하도록 한 다.
비스테로이드성 소염진통제
급성치료와 예방치료에도 사용된다. 월경 관련 편두통에 유용하며 naproxen, meclofenamate, flubiprofen, ibuprofen이 이 목적으로 사용된다. 위장관, 신장관련 부작용 때문에 식사와 함께 복용하고 60세 이후의 환자에게 주의하여 사용해야 하며 신기능과 잠혈을 모니터링해야 한다.
두통의 강도나 지속시간을 감소시킬 뿐만 아니라 약물의존성이나 금단증상을 유발시키지 않는 장점이 있다. 부작용으로 소화불량, 속쓰림, 설사, 변비, 오심, 구토, 이명, 어지러움 등의 경미하지만, 장기간 복용할 경우 위궤양 및 출혈 등이 있다.