▲ACC, AHA, HRS 2008~2009 기기기반 심부전 치료 가이드라인
[J.Am.Coll.Cardiol. 2008;51:e1-e62]
2008년에 발표된 가이드라인은 2002년도 가이드라인을 업데이트 한 것으로 CRT와 ICD 이식에 높은 비중을 두고 있다. CRT, ICD에 관련된 권고사항들은 CRT는 COMNPANION 연구와 CARE-HF 연구를, ICD는 MADIT-2 연구와 SCD-HeFT 연구를 근거로 했다.가이드라인에서는 CRT-D, CRT-P에 대해 같이 적용하고 있다. LVEF가 35% 미만, 동리듬, QRS 간격 120ms 이상인 NYHA class 3 또는 "ambulatory" class 4인 환자에게는 우선 클레스 Ⅰ, 근거수준 A로 권장하고 있고, 심방조율에 대한 의존도가 높거나(근거수준 B) 심방세동이 있는 환자에 대해서는(근거수준 C) 클레스 Ⅱa로, NYHA class 1, 2이면서 심방조율기기를 이식한 경우에는 클레스 Ⅱb, 근거수준 C로 권고하고 있다. 단 심장질환 이외의 만성질환으로 인해 심기능이나 수명이 제한된 환자에게는 CRT를 시행하지 않도록 클레스 Ⅲ, 근거수준 C로 권장하고 있다. 이와 함께 가이드라인에서는 CRT가 좌심실 기능과 혈류동태를 개선시킴으로서 수면무호흡증의 감소와 함께 수면 질을 향상시킬 수 있다는 점도 언급하고 있다.
한편 ICD는 클레스 Ⅰ로 허혈성 심부전 환자의 경우 심근경색 40일 후, 박출량 30% 이하, NYHA class 2, 3일 때, 비허성 환자일 경우는 박출량 30% 이하, NYHA class 2, 3 이하인 경우에 권장됐다. 이외에도 심부전 병력이 있고 박출량이 감소된 경우, NYHA class 2, 3급 환자의 박출량이 30~35%로 유지되는 경우에 권장됐다.
COMPANION 연구
[NEJM. 2004;350:2140-50]
COMPANION 연구에서는 만성심부전환자에게 CRT-D와 CRT-P를 이식했을 때 사망 위험도와 입원율 감소를 알아본 연구로, NYHA class 3, 4, QRS 간격 120ms 이상인 진행성심부전환자 1520명을 대상으로 진행했다. 이들은 이뇨제, 안지도텐신전환효소억제제(ACE-I), 베타차단제, 스피로노락톤 등 약물치료군과 CRT-P 병용군, CRT-D 병용군으로 구분해 모든 사인에 대한 사망과 입원률을 일차종료점으로 설정했다. 결과 약물치료군을 기준으로 CRT-P 병용군은 34%, CRT-D 병용군은 40% 일차종료점 위험도를 감소시킨 것으로 나타났다. 사망위험도에 대해서는 각각 24%, 36%의 감소율을 보였다. 연구팀은 이 연구가 ICD와 CRT의 병용이 기존 약물치료보다 진행성 심부전과 넓은 QRS 간격을 가진 환자에게 효과적이라고 정리했다.
CARE-HF
[NEJM. 2005;352:1539-49]
이 연구에서는 CRT가 심부전 환자의 증상과 좌심실 기능을 개선시킨다는 전제하에 이환율과 사망률에 미치는 영향을 알아봤다. 대상군은 현재 약물 치료를 받고 있는 좌심실 수축기능부전으로 인한 NYHA class 3, 4 환자 813명으로 평균 29.4개월 동안 추적했다. 이들은 무작위로 CRT군과 비CRT군으로 분류됐고 일차종료점은 모든 사인에 대한 사망과 주요 심혈관사건으로 인한 입원이었다. 일차종료점 비율은 CRT군이 39%, 비CRT군이 55%로 CRT군의 효과가 나타났으며, 사망률 단독 비교에서도 각각 20%, 30%로 나타났다. 연구팀은 일차종료점 이외에도 수출기말 지수, LVEF 증가 등 증상 개선에도 높은 효과를 보였다는 점을 고려할 때 CRT를 적응증 내 환자에게 일반적인 치료법으로 사용해야 한다고 주장했다. 또 이는 환자의 삶의 질 향상에도 영향을 미칠 수 있다고 부연했다.
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MADIT-2 연구
[NEJM. 2002;346:877-83]
연구팀은 심근경색 후 좌심실 기능이 감소된 환자의 부정맥을 ICD로 생존율을 높일 수 있는가를 평가했다. 심근경색 병력이 있고 LVEF가 30% 이하인 환자 1232명을 무작위로 구분, 742명에게 이식형 제세동기를, 490명에게 기존약물치료를 진행했다. 일차종료점은 모든 원인으로 인한 사망이었다. 20개월 추적기간동안 사망률은 ICD군에서 14.2%, 기존치료군에서는 19.8%로 나타났다. 위험도를 31% 낮춘 셈이다. 이는 성별, 나이, 박출량, NYHA 구분, QRS 간격에 상관없이 비슷하게 나타났다. 이에 연구팀은 심근경색 병력이 있고 진행성 좌심실 기능부전이 있는 환자에게 제세동기는 생존율을 높인다는 측면에서 치료방법으로 고려될만 하다고 평했다.
SCD-HeFT 연구
[NEJM. 2005;352:225-237]
울혈성 심부전 환자를 대상으로 부정맥치료제인 아미오다론(amiodarone)과 ICD 간 환자예후 개선 효과를 비교했다. 연구는 이중맹검으로 NYHA 2, 3급 LVEF 35% 이하인 2521명을 대상으로 했다. 이들을 위약군 847명, 아미오다론군 845명, ICD군 829명으로 무작위 구분, 사망률을 비교했다. 대상자들의 평균 LVEF는 25%였고, NYHA 2급 환자들은 70%, 3급은 30%였다. 평균 추적기간 45.5개월동안 위약군 사망률은 29%, 아미오다론군은 28%, ICD군은 22%로 나타났다. 위약군과 아미오다론과의 비교에서 ICD가 23%의 사망률을 감소시킨 것. ICD군은 5년 후 사망률 비교에서도 7.2%의 사망률이 감소한 것으로 나타났다. 허혈성의 여부는 연구결과에 영향을 미치지 않았지만, NYHA 구분은 영향력이 있었다. 연구팀은 NYHA 2, 3급 환자들 중 LVEF가 35% 이하인 이들에게 아미오다론은 큰 영향이 없었던 반면 ICD는 23%의 사망률 감소를 보였다고 정리했다.
임세형 기자
shlim@monews.co.kr