"전조"로 다른 형태 두통과 구별
환자중 20%만 경험하지만 병력 없어도 진단 주저해선 안돼
약물 남용한 경우 진단 복잡해져
매일 사용하면 심한 반동성 두통 유발할
■ 편두통의 역사적 고찰 :
혈관 가설(vascular theory)
17세기 Thomas Willis경은 두부로 가는 혈류가 증가되어 혈관이 확장된 결과 뇌에 있는 신경섬유를 압박함으로써 두통이 초래된다는 가설을 세웠다. 놀랍게도 Willis의 혈관 가설은 수세기 동안 편두통을 포함하는 두통에 대한 제대로 된 설명으로 인정되어 왔다. 현재 미국에서 진료에 임하고 있는 대부분의 의사들은 그들이 훈련을 받았던 시절에 이 이론을 공부했다.
지난 10여년 사이에 가장 단순한 혈관 이론에서부터 편두통이 아마도 뇌간에서 유래하는 뇌의 복합적인 장애를 의미하는 것으로 보인다는 해석에 이르기까지 편두통의 병태생리에 관한 이해가 빠르게 진화되어 왔다.
획기적인 연구를 통해서 편두통 발작이 일어나는 동안, 그리고 세로토닌 수용체 효능약인 sumatriptan의 사용으로 통증의 경감이 이루어지는 동안 양쪽 모두 뇌간의 활성화가 일어난다는 사실이 입증되었다.
통증이 일어나는 도중 다른 피질 부위의 활성화가 나타나지만, 통증 경감 후에는 발생하지 않는 것으로 보아 통증에 대한 신경성 반응을 보여주고 있다.
통증이 없을 때 뇌간 구조가 활성화되는 것은 뇌간에 "편두통 발생기(migrane generator)" 혹은 조절장치가 있음을 시사하며, 편두통의 병태생리가 뇌간 핵 사이의 작용에 있어서 불균형과 관련이 있을지도 모른다.
이러한 사항과 다른 관찰을 종합해 보면 편두통의 병태생리에 있어서 혈관은 단지 부차적인 역할을 할뿐이라는 의견을 강하게 불러일으켜 왔다.
두통의 궁극적인 기전은 신경 말단으로부터 혈관작용성 펩타이드가 유리되어 뇌간 편두통 발생기를 경유하여 삼차신경을 활성화시킴으로써 혈관확장과 염증을 초래한다는 것이다. 그렇지만 이것이 편두통의 병태생리에 있어서 어떤 역할을 하는지 아니면 부차적인 징후인지는 확실하지 않다.
비록 편두통의 다양한 구성요소(예; 전구증상, 전조, 실제 편두통 및 후구증상)의 정확한 병태생리는 아직 알지 못하고 있지만, 다음과 같은 관찰을 토대로 세로토닌작동성 전달이 편두통의 병태생리에 중요한 역할을 할 것이라는 새로운 증거들이 제시되고 있다.
편두통 발작과 관련하여 세로토닌의 주 대사산물인 5-hydroxyindoleacetic acid의 요로배설이 증가된다. 편두통 발작이 진행되는 동안 혈장 세로토닌 및 5-HT는 급속하게 떨어진다.
세로토닌 정맥주사로 약물학적으로 유도되거나 자연발생적인 편두통을 저지할 수 있다.
이러한 관찰들은 뇌선택성 세로토닌 효능약의 개발에 중점을 두고 편두통의 병인이라고 할 수 있는 뇌에서의 세로토닌 수용체에 관한 연구에 대한 흥미를 불러 일으켰다. 7종의 세로토닌 수용체가 확인되었으며, 그중 Class 1 수용체는 다시 5종의 아형으로 분류되고 있다.
세로토닌(5-HT) 수용체의 확인과 분류는 물론 더 나아가 5-HT 수용체 부위에서 활성을 가지는 약물에 대해서도 집중적인 연구가 진행되었다.
현재 dihydroergotamine, naratriptan, sumatriptan, rizatriptan 및 zolmitriptan 등의 약물이 편두통에 사용되고 있는데, 모든 약물은 3차신경 말단에 위치하는 각종 5-HT 수용체를 활성화하여 신경 펩타이드의 유리를 차단함으로써 신경성 염증을 막아준다. NSAIDs 역시 아직 그 기전이 명확하지는 않지만 신경성 염증을 차단할 수 있다.
편두통의 증상
편두통 삽화는 전구증상, 전조, 두통, 후구증상의 전형적으로 4단계로 구분할 수 있다. 모든 환자들이 편두통이 발작할 때마다 모든 단계를 다 겪게 되는 것은 아니다. 같은 환자에게 있어서도 발작에 따라 그 구성이 달라질 수 있다.
■ 전구증상(prodrome)
전구증상은 발작이 있기 수 시간-수일 전에 환자의 30~40%가 경험하게 된다. 전형적인 전구증상은 표 1과 같다.
■ 전조(aura)
전조는 한가지 혹은 그 이상으로 다양하게 나타나는 신경학적 증상으로, 전형적으로 한시간 미만 지속되며 이어 두통이 수반되는데, 편두통과 다른 형태의 두통을 구별하는 가장 잘 알려진 현상이다.
이것은 신경 활동의 일시적인 저하가 광범위하게 나타나는 것과 관련이 있는 것으로 생각되는데, 전조 증상에 대해 반대측 대뇌 반구에서 2차적으로 혈류가 감소한다(핍혈증). 핍혈증(oligemia)의 파장은 피질을 가로질러 퍼지거나 진행되는 것으로 알려졌으며, 그에 상응하는 증상이 진행된다.
전조는 시각, 감각 및 운동 현상으로 이루어지거나 아니면 이러한 현상들이 공동으로 나타날 수 있다. 시각적인 전조는 가장 일반적인 형태로 암점(맹점) 혹은 섬휘암점(성채의 윗부분의 윤곽을 생각나게 하는 지그재그형 섬광성 암점)으로 나타난다. 섬휘암점(teichopsia)은 거의 편두통 특유의 증상이라고 할 수 있다.
시각 왜곡과 환각(Lewis Carrol이 쓴 이상한 나라의 앨리스의 토대가 된 것으로 생각되는)은 어린이들의 경우에 보다 일반적이다. 이러한 환각의 일부는 변시증(metamorphosia; 물체의 형태가 찌그러져 보이는 시력장애), 소시증(micropsia; 대상물이 실제보다 작게 보이는 형태), 줌 혹은 모자이크 환영을 포함하는 시각의 장애와 같이 정말로 기괴한 형태로 나타날 수 있다.
감각 증상으로는 소위 지각이상(paresthesia)이 종종 손에서 시작되어 가까운 부위로 퍼져 나가며, 간혹 혀나 입술이 연루되기도 한다.
운동장애 혹은 실어증(ahhasia; 말하기나 언어를 이해하기가 어렵다)은 전조의 특히 혼란스러운 형태이다. 전조의 일반적인 특징을 요약하면 표 2와같다.
전조가 편두통의 특징적인 증상이기는 하지만 편두통 환자의 단지 20%만이 전조를 경험한다. 몇몇 의사들은 전조의 병력이 없는 경우 편두통 진단하기를 주저하지만, 이러한 식의 접근은 편두통을 제대로 진단하지 못하는 중대한 실수를 이끌 수 있다.
덧붙여서 드문 증례로서 전조가 두통을 수반하지 않고 존재할 있는데, 때로 이것을 sans- migrane(두통이 없는 편두통이라는 뜻)이라고 언급한다. 이러한 상황하에서는 일과성 허혈성 발작을 감별진단에 포함시켜야 한다.
■ 두통(headache)
두통 그 자체는 대개 편측성이며 욱신욱신 쑤시지만, 양측성이거나 아니면 전체적으로 나타날 수도 있다.
통증은 하루 중 어느 때나 나타날 수 있지만, 아침에 일어날 때 가장 자주 시작이 되어 점차적으로 진행되다가 안정기에 도달한 다음 4~72시간 후에 진정된다.
통증은 일반적으로 신체 활동에 의해 악화되며, 종종 환자들은 어둡게 한 조용한 방으로 물러나서 휴식을 취하도록 해야 한다. 일반적인 증상으로 오심과 구토가 수반되며, 이로 인해 항편두통약의 경구투여를 까다롭게 만들기도 한다. 광선(눈부심; 광선공포증), 소리(음성공포증) 및 냄새(냄새공포증)에 대한 민감성이 흔히 나타난다.
■ 후구증상(postdrome)
두통이 해소된 후 대부분의 환자들은 수 시간 동안 각기 다른 느낌을 받는다. 절반 이상의 환자들에게 나타나는 증상은 기분 및 지적인 수준의 저하, 집중력 손상, 불안정감, 무기력함, 생각이 혼란스러움 및 무뚝뚝함 등을 포함한다. 신체적 피로감 및 근육쇠약 역시 일반적으로 나타난다.
이러한 임상적 관찰은 두통이 끝난 후 24시간까지 뇌혈류 및 EEG 기록의 시험소견 이상으로 확인할 수 있다.
편두통의 국제적인 분류
1988년 국제두통학회(IHS)는 편두통을 포함해서 서로 다른 형태의 두통을 분류하고 진단하는 확실한 방법을 확립하여 "두통, 두개내 신경통 및 안면통의 분류 및 진단 기준"을 발표했다<표 3>.
1. 편두통(migrane)
이 분류표는 연구할만한 가치가 있는 도구로 밝혀졌으며, 환자에 대한 표준적인 진단방법을 고안해 내는 계기가 되었다.
이 분류 이전에는 편두통은 각각 전조를 수반하거나 수반하지 않는 편두통을 지칭하는 "고전적(classic)" 혹은 "보통형(common)" 편두통으로 분류가 되었었는데, 보다 서술적인 용어로 대체가 된 셈이다. 덧붙여서 IHS 분류는 전조를 수반하지 않거나 수반하는 편두통의 진단기준을 제시하고 있다.
IHS 분류는 서로 다른 다양한 형태의 변형 편두통을 포함하고 있다.
△뇌저동맥 편두통(basilar migrane): 뇌간과 관련이 있는 전조를 수반하는 편두통으로, 운동실조, 구어장애, 현기증, 이명 및 의식과 인지의 변화 등과 같은 증상을 나타낸다.
△안근마비성 편두통(ophthalmoplegic migrane): 동공의 확대를 수반하는 제3신경 마비의 급성 발작과 연관된다. 감별진단은 두개내 동맥류 혹은 점액낭포가 병발된 만성 부비강염을 포함한다. 안근마비는 수 시간에서 수개월까지 지속될 수 있다.
△편마비성 편두통(hemiplegic migrane): 편마비의 수반에 의해 구별되는데, 전조의 일부로 나타나거나 혹은 두통이 편마비의 발현에 선행할 수 있다.
편마비성 편두통은 가족성일 수 있으며, 수일 혹은 수주간 지속될 수 있고, 임상적으로 뇌졸중과 유사하다. 초점성 발작 역시 감별진단에 포함시켜야 한다.
△편두통상태(status migrainosus): 난치성의 무기력하게 하는 통증이 72시간 이상 지속되는 편두통으로, 전형적으로 효과없는 항편두통약을 부적절하게 장기간 사용하는 경우에 발생한다. 이러한 환자들은 통증 조절은 물론 남용해온 약물의 해독, 그리고 지속적인 오심과 구토로 인해 초래되는 탈수의 치료 등 모든 상황에 대처하기 위해 병원 입원이 필요할 수도 있다.
2. 긴장성 두통(tension-type headache)
긴장성 두통의 진단기준은 표 5와 같다. 그러나 편두통의 증상은 긴장성 두통의 증상과 상당히 중복될 수 있으며, 일부 전문가들은 긴장성 두통이 편두통의 경미한 변형이라고 믿고 있다.
편두통을 동시에 가지고 있는 긴장성 두통 환자들은 긴장성 두통과 함께 오심과 구토를 경험할 수 있는데, 비록 그렇다 하더라도 증상은 전형적으로 경미하며 편두통에 비해서는 지속기간이 보다 짧다.
긴장성 두통은 편두통을 가지고 있지 않은 사람들에게서는 그 자체 장애일 수 있으며, 편두통을 가진 사람들에게 있어서는 경증 편두통의 발작으로 나타날 수 있다.
만성 긴장성 두통은 긴장성 두통의 아형이며, 환자들은 매일 혹은 거의 매일 두통을 경험하게 된다. 실제로 "만성 일상성 두통"은 하루에 4시간 이상, 그리고 한 달에 최소한 15일 이상 지속되는 두통을 기술하는데 흔히 사용되는 용어이다.
3. 만성 일상성 두통(chronic daily headache)
만성 일상성 두통은 포괄적인 분류 개념으로서, 하루에 평균 4시간 이상, 그리고 한달에 15일 이상 발생하는 두통을 특징으로 하는 일군의 두통성 장애를 지칭한다.
여기에는 다수의 2차적인 원인이 있는데, 외상후 두통, 동맥염, 두개내 종괴 병소 등이 포함된다.
또한 만성 군발성 두통 혹은 발작성 편두통과 같은 한 달에 15일 이상 발생하는 일시적인 원발성 두통 장애가 나타나기도 한다.
가장 일반적인 원발성 만성 일상성 두통 장애에는 변형 편두통, 만성 긴장성 두통, 새로운 일상성 지속성 두통 혹은 지속성 편두통이 포함된다.
약물(acetaminophen, aspirin, caffeine, barbiturates, ergotamine tartrate 및 opioids)의 남용으로 인해 이들을 진단하기가 복잡해질 수 있다. 매일 사용하게 되면 이들 약물들은 모두 심한 반동성 두통을 유발할 수 있다.
