심사건수는 2000년 4억1000만건서 2009년 12억8000만건으로
건보통합과 함께 출범한 이들 기관은 지난 10년간 보험료 징수, 진료비 지급, 진료심사 및 평가 등의 업무를 수행해 왔다. 건보공단과 심평원은 각각 이날 H-WELL, 국민건강보험이라는 새로운 CI와 2020 New 비전 선포식 등을 갖고 국민 건강 지킴이로서의 역할을 재차 다짐했다. 10년간의 주요 변화 및 성과, 향후 계획을 살펴봤다.
* 의료이용 변화
지난 10년간 건강보험 총진료비는 205%증가, 상급종합병원과 병원의 진료비점유율은 늘어나고, 의원 진료비 점유율은 감소 추세다.
2000년 의약분업으로 의료기관과 약국의 진료비 점유율에 큰 변화가 있었다. 2001년이후 2009년까지 진료비 점유율이 증가추세를 보이는 곳은 병원(6.0%→12.2%), 상급종합병원(13.1%→15.9%), 종합병원(12.6%→14.3%), 약국(25.8%→27.2%)이었고 의원(32.9%→22.8%)은 진료비 점유율이 감소추세를 보이고 있다.
연령대별로 진료비 지출증가에 큰 차이를 보이기도 했다. 9세이하는 진료비 점유율이 감소하고 50대 이후는 증가를 보이고 있는데 특히 60대이상 연령은 큰 폭의 증가추세를 보였다.
2009년 1인당 월평균진료비를 보면 9세 이하 5만2726원, 10대 2만4330원으로 가장 적은 지출을 보였다. 20대 2만8247원, 30대 3만7715원, 40대 5만2361원, 50대 9만2286원, 60대 15만7411원, 70세 이상 23만3055원으로 연령증가에 따라 진료비지출이 많았다.
2000년 건강보험 연간진료비 500만원이상을 사용하는 환자는 20만9305명이었으나 2009년에는 99만5140명으로 10년간 375%증가했다. 2009년 고액환자 99만5140명(전체인구 2%)이 사용한 11조 9159억원은 건강보험 총진료비 39조 3390억원의 30%이상이다.
2000년 국민 1인당 연간 의료기관 이용일수는 11.63일(입원 0.88일, 외래 10.75일)이었으나 2009년 17.98일(입원 1.91일, 외래 16.07일)로 높아졌다. 국민 1인당 연간 투약일수(약국)도 만성질환자 증가로 2001년 8.52일에서 2009년도 9.41일로 늘었다.
지난 10년동안 입원질병 순위의 변동은 크지 않으나 입원진료환자는 빠른 속도의 증가를 보이고 있다. 2009년 가장 많이 입원한 질환은 치핵(21만4107명)이었고 노년백내장, 추간판장애입원환자의 증가가 두드러졌다.
외래질환은 호흡기계질환과 소화기계질환, 치과관련 질병군이 매년 수백만명 이상씩 발병하고 있어 앞으로도 순위변화 없이 진료환자가 계속 증가할 것으로 보인다. 2000년부터 현재까지 1위를 유지하고 있는 급성기관지염 질환은 2000년 682만명, 2009년 1202만명으로 520만명의 추가환자가 발생했다.
*진료비 심사
의사 등 전문심사위원을 1050명으로 확대 운영, 심사의 전문성을 강화하고 심사지식 Bank 구축 및 심사프로세스를 개선, 심사의 품질을 향상시키는데 주력하고 있다. 임상경력 10년 이상의 의약학 전문가로 구성된 진료심사평가위원회를 본원 및 지원에 두고 있다. 임상전문분야에 따라 분과위원회를 본원 41개, 지원 18개로 세분화해 운영하고 있다.
심사위원은 의학적 전문판단을 요하는 건을 전문심사(Peer review)하고 연간 312회의 분과위원회를 개최해 전문적 합의가 필요한 5263건의 안건을 처리(또는 심사기준 설정)하는 등 심사업무의 전문성을 제고하고 있다.
사후심사 위주에서 ‘적정급여 자율개선제’를 도입, 사전 예방적 진료비 관리를 병행 추진해 연간 2685억원의 재정절감효과를 거뒀다. 6종류이상 약 처방 비율을 24.2% 감소시키는 등 약물의 오남용으로부터 국민건강을 보호하는데도 기여했다. 연간 4천기관 이상을 방문하고 6천회 이상의 종합상담을 통해 진료행태 및 약 처방행태를 개선하고 있다.
심사물량이 급증하는 환경에서 EDI 청구를 활성화하고 청구심사시스템을 전산화해 심사인력이 일일이 점검하던 아날로그 심사에서 IT를 활용한 심사로 전환했다. 심사물량의 45%를 전산으로 처리하고 심사직원은 과학적 방법으로 선정된 명세서 심사에 집중하는 심사의 과학화, 효율화로 930억원의 의료비 절감과 인력대체효과를 거뒀다.
심평원 출범 당시인 2000년 진료비심사 건수는 4억1000만 건이었으나 2009년에는 12억8000만 건에 달하고 진료비용은 13조1000억원에서 44조 5000억원으로 규모가 3배 이상 증가했다. 심사물량의 증가추세와 보건의료 정보화 등 환경변화에 선제적 대응을 위한 노력을 한 결과 2000년 초 45%의 기관이 전자청구했으나 현재는 99.9%가 전자청구을 하고 있다.
수가, 약가 등의 금액 점검, 계산착오 등 기본 점검을 100% 전산화했으며 산정기준 점검, 요양기관의 인력.시설.장비 정보연계 점검 등 전문적 점검 확대로 연간 599억원의 의료비를 절감하고 있다.
종합정보시스템을 활용, 56종의 개별 요양기관 지표를 다차원적으로 분석해 심사대상명세서 선정방법의 과학화를 이뤘고 심사직원은 이같이 선정된 명세서에 역량을 집중함으로서 심사의 효과는 배가시켰다.
향후 전산심사를 지속적으로 확대하고 심사물량 증가에 대비한 효율적, 효과적 심사방법을 개발해 건강보험 재정의 건전화를 이루고 바른 심사를 통한 국민 의료의 질과 비용의 적정성을 보장함으로서 국민건강 향상에 기여하는 역할을 충실히 수행해 나갈 계획이다. 필요한 진료는 보장하고 불필요한 진료는 사전 차단할 수 있도록 심사기능을 강화 해 나아가는 중장기 로드맵을 마련할 예정이다
*의료 질 평가
심평원은 적정성평가를 통해 국내 의료의 질 문제를 사회적 의제로 설정하고 평가항목별로 임상 질 개선이 필요한 평가지표를 개발해 평가에 적용한 결과 진료행태 개선을 촉진하는 가시적 성과를 얻었다고 자평하고 있다. 이같은 임상적 효과는 연평균 1414억원의 진료비를 절감하는 경제적 성과로 나타났다고 전했다.
2001년부터 시작한 적정성평가 사업은 그동안 총 26개 진료항목을 평가했다. 초기에 항생제와 주사제 처방률, 제왕절개분만 등 의료이용 빈도를 진단하는 평가에서 출발해 사망 위험이 높은 급성심근경색증과 뇌졸중, 수술감염 예방적 항생제 사용, 요양병원, 정신과 등 임상 질 영역으로 평가를 확대했다.
평가결과를 의료소비자들이 이해하기 쉽게 평가항목별로 산출한 종합등급을 홈페이지에 별(★★★★★)표시로 공개하고 있다.
평가의 전문성 및 효율적 운영시스템 구축을 위한 인프라를 강화하고 있으며 평가기준 개발 및 적용에 전문의학회와 협업체계를 공고히 하고 평가품질 향상을 위한 평가웹서비스 및평가분석시스템을 마련했다.
평가 경험을 토대로 향후 10년 미래 도약의 발판을 마련할 적정성평가 중장기 로드맵을 설계하고 있다.
적정성평가 영역을 당뇨병, 고혈압 등 예방관리가 필요한 만성질환과 암 상병 등 국민 관심이 높은 질환으로 확대하고 중소병원과 1차 의료기관을 포괄하는 평가를 실시할 계획이다.구조와 진료과정 중심의 평가에서 진료결과와 비용적 측면을 포함한 평가를 계획하고 있다.
가감지급사업은 대상항목을 대폭 확대하고 건강보험 급여지불과 진료성과와의 연계를 강화하는 사업모형 개발을 추진, 인센티브 사업의 발전적 체계를 마련하고 있다.
* 약제관리
2000년 7월 의약분업 이후 5년간 약제비는 연평균 12.7% 증가(보건의료비 증가는 10.2%)했다. 10년간 총 요양급여비용 중 약제비 비중은 ‘01년 23.5%‘에서 ‘03년 27.2%, ’05년 29.2%, ‘07년 29.5%, ’09년 29.6%로 지속적으로 늘었다.
2006년 2만1740품목이던 급여약제품목을 지속적으로 정비, 4년 후인 2010년1월 현재 1만4883품목으로 6857품목(31.5%)을 줄였다.
경제성 평가 시행이후 2009년까지 209품목을 평가해 이 중 154품목을 급여 적정성(급여결정율 : 73.7%)이 있는 것으로 결정했다.
제네릭은 신의료 기술 등의 결정 및 조정 기준을 개정해 선별등재 이전과 대비, 15 ~20% 인하된 가격으로 등재했으며 제네릭 진입에 따라 최고가제품 185개 품목을 20% 인하했다.
보험의약품 가격의 적정화를 위한 정부정책에 부응해 2002년 이후 매년 약 4100품목에 대해 주기적으로 외국 7개국 평균약가와 비교, 국내 약가가 높은 경우 약가를 인하함으로써 2009년까지 4200억원의 보험재정을 절감했다. 이는 전체 건강보험 재정의 30%에 육박하는 것으로 전년도 총 약품비 11.7조원의 3.6%에 해당된다. 매년 평균 1045품목을 10%인하해 평균 525억원의 약제비를 절감했다.
2007년도부터 편두통치료제에 이어 고지혈증치료제의 시범평가를 완료하고 약가인하를 고시함으로써 매년 473억원의 약제비 절감효과를 거두고 있으며 올해는 16개 효능군에 대한 평가가 진행되고 있어 대표 효능군인 고혈압치료제의 평가결과가 완료, 고시되면 보험재정이 추가 절감될 것으로 예상하고 있다.
일반의약품에 대해서는 중증질환의 보장성 강화를 위해 2001년부터 종합감기약, 소화제, 복합제 등 2140품목에 대해 단계적으로 비급여 전환을 추진했으며 올해는 치료보조제이거나 경증질환에 자가 선택이 가능하고 고가약제로의 전환가능성이 없는 약제에 대해 급여타당성 여부를 추가검토하고 있다.
2001년부터 환자 진료에 필수적인 저가 의약품(현재 535품목 지정)에 대해서는 퇴장방지의약품으로 지정하고 443품목에 대해 생산원가를 보전, 평균 35% 상한금액 인상과 동시에 매년 40여억원의 사용 장려비를 지급하고 있다.
심평원은 앞으로 임상현실과 거리가 있는 불인정 기준에 대해서 의약계의 의견을 수렴, 지속적으로 개선하고 제약업계 등과 지속적인 대화를 통해 상호발전을 위한 협조체계를 구축해 나갈 예정이다.