APCCVIR 하이라이트
WASID는 ICAS 환자에서 약물요법의 한계를 보여준 대표적인 연구다. 50% 이상 ICAS 환자에서 약물요법 이후 뇌졸중 위험은 1년 12%, 2년 24%였고, 70% 협착증 환자에서는 1년 위험이 18%에 달했다. 그렇기에 스텐트가 ICAS 치료의 중요한 대안이라는데 전문가들은 입을 모으고 있다. 약물요법의 한계뿐 아니라 개두술을 통한 수술적 중재술의 성공률도 제한적이기 때문이다(Neurosurg Focus 2005;18). 그러나 스텐트 시술로 인한 합병증과 재발률이 높으므로 적극적인 사용은 임상시험을 기반으로 한 근거 마련 후에 고려해야 한다는 의견이 지배적이다.
APPCVIR에서 한림의대 황대현 교수(한강성심병원 영상의학과)는 아직까지 스텐트 시술에 대한 근거를 찾고 있는 상황이라며, 해결과제로 스텐트와 약물요법 비교연구가 필요하다고 언급했다. 아직까지 그 유효성에 대해 논란이 있는 소아 스텐트 시술여부에 대해 서울의대 한문희 교수(서울대병원 영상의학과)는 "임상경험상 국소 단일 병변을 가진 소아 환자의 경우 스텐트가 약물요법보다 결과가 탁월했다"고 언급하기도 했다.
동맥경화증이 원인인 경우 막힌 혈관을 뚫는 스텐트가 사용되는 있지만, 심장기인성 ICAS의 치료에 이용되는 혈전흡인술과 혈전용해술 역시 영상의학과의 영역이다. 헝가리 국립신경과학연구소 Istvan Szikora 박사는 54명의 환자에 정맥·동맥 내 혈전용해술, 혈전흡인술, 풍선확장술, 스텐트 시술 등 다양한 방법으로 재관류술을 실시했다. 6개월 후 재관류술 환자의 기능장애점수(mRS) 평가시 "좋은 결과"에 속하는 환자는 34%, "미약한 개선" 환자는 66%였고, 36% 환자가 사망했다. 전체 환자 중 37%에서 동맥내 출혈이 관찰됐고, 유증상 출혈이 11%에서 나타났다.
Szikora 박사는 널리 사용되고 있는 정맥내 혈전용해술의 효능이 낮고 시술할 수 있는 기간이 짧은 것을 한계로 지적했다. 반면 기계적 제거술은 3~8시간 환자 및 3시간 이내 환자 중 대혈관 병변 환자에 시술이 가능하다. 혈전제거술로는 근거리 병변의 경우 흡인술, 원거리 병변은 Goose neck snare, Alligator, MERCI, Phenox retriever, Stent-like device 등이 사용되고 있다(그림). 이중 MERCI는 다른 기구들과 달리 대규모 연구인 MERCE, multiMERCI를 통해 임상적 근거를 갖추고 있다.
/그림/영상의학을 통한 혈전제거술로 Goose neck snare(좌), MERCI(우) 등이 사용되고 있다.
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ICAS 환자를 대상으로 한 약물요법의 임상적 결과
울산의대 권순억 교수(서울아산병원 신경과)팀은 유증상 ICAS의 진행에 대한 아스피린과 실로스타졸, 아스피린과 클로피도그렐의 효능을 비교한 연구결과를 발표했다. 한국, 홍콩, 대만, 필리핀 등 4개 동아시아 국가의 20개 의료기관에서 모집한 457명의 환자를 뇌졸중 발생 후 14일 이내 두개 약물군에 비치했다. 7개월간 치료 후 MR 혈관조영술과 MRI를 통해 질환의 진행 및 새로운 허혈성 병변 발생 여부를 평가했다. 그 결과 심혈관사건은 실로스타졸 병용군에서 6.5%, 클로피도그렐 병용군에서 4.4% 발생했으며, 통계적 유의차는 없었다. 두개강내 출혈 역시 각군에서 1명, 2명으로 유사하게 발생했다. 뇌졸중과 TIA는 각군에서 10명씩 발생했다. 권 교수는 공격적인 위험인자 조절을 위해 두 가지 항혈소판제 병용요법의 우호적인 임상결과를 확인했다고 밝혔다. 한편 아스피린과 병용 시 클로피도그렐의 저항성은 감소했다.
연구결과는 스텐트 시술 환자 고려시의 기준을 시사한다. 권 교수는 "약물치료 결과가 나쁘지 않았기에 재발위험이 높은 환자 또는 심한 협착증 환자가 스텐트 시술의 적절한 대상이 될 것"이라고 언급했다.