골다공증 전단계에서 골절건수 더 많아, 골소실 되돌리기 어려워
SERM/비타민D 복합제, 순응도 약물반응 제고 측면에서 긍정적
“골다공증 치료의 가장 좋은 방법은 예방이다. 정기적인 검진을 통해 골다공증 위험도를 미리 파악하고, 골감소증과 같은 전단계에서부터 예방·치료 전략을 적용해 골다공증 진행과 골절의 첫발생을 막는 것이 최선이다. 임상적인 연구들을 통해 근거를 제시하는 골다공증 예방·치료제들이 준비돼 있는 만큼, 골다공증 진행위험의 불씨가 보일 때부터 이들 약제를 조기에 투입해 골절로 이어지는 큰불을 예방하는 것이 궁극의 치료목적이다.” 대한골대사학회는 최근 ‘골다공증 및 골다공증 골절 Fact Sheet 2023’을 발표했다. 대한골대사학회 역학이사를 맡고 있는 연세의대 김경민 교수(용인세브란스병원 내분비내과)는 “고령사회로 진입한 우리나라의 지난 20년을 돌아본 결과, 대국민 홍보·교육과 많은 예방·치료제의 등장에도 불구하고, 절대적인 골다공증 골절의 건수가 꾸준히 증가하는 양상이었다(2022년 기준 43만 4500건)”며 골다공증 관리의 문제점을 지적했다. 여기서 주목해야 할 대목은 골다공증의 전단계로 불리는 골감소증(-2.5＜T-score≤-1.0)이다. 팩트시트에서 여성의 골감소증 유병률은 48.9%로, 50세 이상 성인인구 2명 중 1명이 골다공증 전단계에 해당한다. 골다공증은 골절 전까지 증상이 전혀 없기 때문에, 숨어 있는 골감소증 환자를 찾아내 조기에 예방·치료 전략을 적용하는 것이 고령사회에서 향후 골다공증 골절의 대란을 막을 수 있는 지름길이라는 것이 김 교수의 설명이다. 그는 골다공증이 고혈압이나 당뇨병과 같은 다른 만성질환의 전단계와는 다른 유병특성을 나타낸다는 점을 강조하며, 골다공증 예방·치료의 필요성을 역설했다. 대한골대사학회 ‘골다공증 및 골다공증 골절 Fact Sheet’의 개발을 적극 주도하고 골다공증 환자의 골절예방에 관한 대국민 홍보에 전력하고 있는 김경민 교수를 직접 만나, 골다공증 관리에 있어 예방·진단·치료의 중요성에 대해 들어봤다.
Q. 골감소증 단계에서 예방·치료가 중요한 이유는?
첫째, 골감소증 단계에서부터 골절이 빈번하게 발생하기 때문이다. 골감소증과 골다공증이 골절까지 여정의 연속선 상에 있다고 보면 된다. 역학적으로 골절의 절대적 건수는 골감소증에서 더 많이 관찰된다. 때문에 골다공증을 진단받고 나서 치료해도 골절을 충분히 막을 수 있겠지라는 판단은 금물이다.
둘째, 골다공증은 폐경 직후를 기점으로 골소실이 급격하게 일어나는 만큼, 진행되기 시작했다면 좋은 치료전략이 있더라도 단기간에 상황을 역전시키기가 어렵다. 골다공증의 발생을 다소 늦출 수는 있겠으나, 이환과 진행 자체를 막기는 쉽지 않다. 때문에 골밀도 감소가 진행되는 시점 또는 그에 앞서 빠른 예방·치료가 이뤄져야 한다.
셋째로, 고혈압·당뇨병과 같은 다른 만성질환의 경우 약물치료 시작 이후 수일내에 빠르게 혈압·혈당감소 등의 효과가 확연히 나타나지만, 골다공증은 약물치료 후 유의한 골밀도 증가를 보이는데 최소 1~2년 정도가 소요된다. 결과적으로 골다공증이 이미 진행된 상태에서는 약물에 대한 반응이 느려지기 때문에, 전단계인 골감소증 때부터 예방적인 치료접근이 필요하다.
Q. 정기검진과 조기진단의 중요성은?
골다공증 관리의 핵심은 생애 첫번째 골절을 예방하는 데 있다. 다만 골다공증은 환자가 골절을 겪기까지 전혀 증상이 없다는 것이 문제다. 이는 골절이 발생하기 전까지는 환자 입장에서 골다공증을 인지하거나 적절히 대처하기가 어렵다는 것을 의미한다. 또 증상을 자각하고 검사를 받았다는 것은 이미 골다공증이 상당히 진행된 상태라는 의미도 된다.
골절이 발생할 때까지 기다리기 보다는 그에 앞서 자신의 뼈건강 상태를 정기적으로 검사해보는 것이 중요하다. 관련 증상이 없거나 자각하지 못하더라도, 폐경 후 여성·낮은 체중·골절 가족력·뼈건강에 부정적인 약물복용 등 위험인자가 있다면 국가건강검진 상 10년 간격의 골밀도검사 또는 10년 중에라도 내원 등을 통해 미리 검사해보는 것이 좋겠다.
Q. 골다공증 예방·치료에는 어떤 약제가 사용되나?
일련의 임상연구를 통해 골감소증에서 골다공증으로의 진행을 막고 골절위험까지 유의하게 줄일 수 있는 것으로 검증된 약제들이 있다. 이들 약제는 다양한 임상근거에 기반해 국내에서 골다공증 예방목적으로 처방할 수 있도록 적응증을 승인받았다.
대표적인 경구약제로는 SERM(선택적에스트로겐수용체조절제) 계열의 raloxifene이 있다. SERM 계열은 이름에 에스트로겐이 들어가 호르몬제로 오해할 수도 있는데, 그렇지는 않고 인체기관에 여성호르몬 또는 항여성호르몬 작용을 통해 부작용 위험을 높이지 않는 상태에서 골다공증 예방·치료효과를 발휘한다.
대표적인 SERM 계열인 raloxifene은 골감소증 환자 대상의 임상연구에서 골다공증으로의 진행을 억제했을 뿐 아니라 척추골절의 감소효과도 유의한 것으로 나타났다. SERM 계열은 자궁이나 유방에는 항여성호르몬처럼 작용해 자궁내막암이나 유방암 위험에 대한 우려가 없는 약제다.
Q. 장기간 치료 시 안전성의 문제는?
SERM 계열 raloxifene은 안전성 측면에서도 특별한 부작용 이슈가 없어 편하게 처방할 수 있는 약제다. 골다공증 약물은 위장장애 등이 흔한 부작용으로 보고되고 장기적으로 사용했을 때 턱뼈괴사나 대퇴골절 등 여러 부작용 이슈와 연관돼 있는데 SERM계열은 이러한 이슈와도 큰 연관성이 없다. 혈전증은 매우 드물게 관찰되고, 아시아인 데이터에서는 이러한 우려와는 무관한 것으로 보고됐다.
결론적으로 골다공증은 장기치료를 고려해야 하는 질환인 만큼 약의 효과뿐 아니라 장기적 안전성도 우선시 고려돼야 하며, 이러한 부분에서 SERM 약제가 다른 골다공증 약물에 비해서 안전하다고 볼 수 있다.
Q. 골다공증 예방·치료제의 급여 관련 문제는 없나?
현단계에서 가장 우려되는 부분은 골다공증으로 진단받아 약물을 쓰고 있는 환자에서 호전이 되면, 급여로 약제를 처방하기 힘들다는 점이다. 항고혈압제나 혈당강하제를 쓰다가 증상이 호전된다고 급여대상이던 약제를 비급여로 돌리지는 않는다. 다른 나라의 골다공증 약물치료 사례를 살펴봐도 우리나라와 같은 경우는 없다.
건보재정 상의 문제를 고려한 결정으로 보이는데, 한편으로는 골다공증 환자수가 그 만큼 많다는 것의 반증이기도 한 만큼 개선을 기대해 본다. 또한 골다공증으로 진행되기 전 골감소증 단계에서 예방목적의 약물처방에는 아직 급여가 인정되지 않고 있다.
우려되는 사항은 제한적인 급여조건으로 인해 환자들이 치료 시작을 주저하면 향후 골다공증의 질병부담률이 더 올라갈 것이라는 점이다. 이렇게 방치된 환자들에서 결국 골절이 발생하면, 수술·간병·재활치료에 이르기까지 이후 감당하기 어려울 정도의 비용소모가 예상된다. 불씨가 보일 때 조기진압하는 것이 최선이다.
Q. 비타민D를 더한 복합제에 대한 평가는?
우리나라 성인 대다수는 칼슘 섭취가 부족하고 비타민D 결핍에 해당해, 1일 권장량에 해당하는 비타민D나 칼슘 섭취가 필요하다. 골다공증 치료시 비타민D를 같이 복용하게 되면 약물반응이 더 좋다는 연구결과도 있다.
골다공증 예방목적으로 SERM에 비타민D를 혼합한 복합제는 다른 만성질환 약물처럼 하루에 한 알로 복용이 편리하며 약가적인 측면도 훨씬 경제적이다. 이상을 고려해 볼 때 SERM + 비타민D 복합제는 순응도와 약물반응 측면에서 이점이 있을 것으로 사료된다.