-다른 척추 질환과 비교해 강직성 척추염에서 특히 두드러지는 증상은 무엇인가? 또조기 진단과 치료가 강조되는 이유는?

강직성 척추염은 다른 척추 질환과 마찬가지로 환자들이 척추에 통증을 느끼지만, 염증성 통증이라는 특징이 있다. 환자마다 증상과 치료에 반응하는 패턴도 다르고, 주로 젊은 나이에 발병하고, 저녁이 아닌 아침 시간에 통증이 심한 경우가 많다. 

이러한 특징을 바탕으로 강직성 척주염인지 다른 종류의 척추 질환인지를 빨리 구분하는 것이 중요하다. 만약 정확하게 진단하지 못해 치료가 늦어지면 환자들의 척추에 강직이 오고 골 신생 등으로 진행돼 일상생활 영위에 어려움을 겪을 수 있다.

강직성 척추염은 특히 젊은 환자들에게 발생하는 경우가 많아 질환이 진행되기 전 조기 진단과 치료의 중요성이 더 크다. 

-국내 한 연구에서 강직성 척추염 환자들 중 염증 수치가 가장 높은 연령대는 20대, 방사선학적 진행이 가장 빠르게 진행된 연령대는 30대로 보고됐다. 이러한 특성이 나타나는 이유는?

강직성 척추염은 20~30대에서 염증이 심각하고 방사선학적 진행이 30대에 가장 빠르게 진행되지만, 그 이후에도 평생 진행되는 진행성 질환이다. 젊은 나이에서 증상이 심각한 이유가 아직 명확하게 밝혀지지 않았지만, 유전적 소인이 영향을 미친다고 판단하고 있다. 

해당 연령대에 호르몬의 변화 등으로 증상이 나타나고 몸에서 그러한 변화를 감지해 대처하기 위한 일환으로 염증을 발생시킨다. 이때 이러한 증상들을 적절하게 치료하지 못하면 결국 강직성 척추염으로 이어진다.

-지난해 ASAS-EULAR 치료 가이드라인에서 IL-17A 억제제를 1차 생물학적 제제로 권고했다. 가이드라인 개정의 배경은?

EULAR 가이드라인이 개정돼 TNF-α 억제제와 IL-17A 억제제 모두 동등하게 1차 치료가 가능한 표준 치료제로 권고하고 있다. 이는 두 가지 중 어떤 것을 NSAID 이후 첫 생물학적 제제로 사용해도 효과와 안전성 측면에서 차이가 없다는 임상 데이터들이 축적된 결과다.

과거에는 TNF-α 억제제로 시작한 이후에 IL-17A 억제제를 사용해야 한다는 인식이 있었는데, 이제는 두 가지 모두를 동등하게 권고하고 있다.

-가이드라인 개정 후 1년 정도 지났다. 강직성 척추염 치료 현장에 변화가 있었나? 

독일을 비롯한 여러 나라에서는 이미 가이드라인 개정 전부터 IL-17A 억제제를 1차 치료제로 사용하고 있었기 때문에 사실 실제 임상 환경에서 변화는 없다. 다만 가이드라인의 변화가 저희가 임상 진료에서 사용하고 있었던 경험을 재확인 해줬다.

-실제 임상 현장에서 코센틱스를 1차 생물학적 제제로 사용하면서 경험한 효과나 안전성은 어떠한가?

코센틱스를 포함한 IL-17A 억제제는 이상반응과 관련된 문제가 없는 매우 안전한 약물이다. 실제 임상에서도 안전성 문제로 어려움을 겪는 경우는 없었다. 

효과 측면에서도 대다수의 환자가 투여 시작 1~2주 내에 상당히 빠르게 유의미한 개선을 보인다. 또한 이 효과가 수년에 걸쳐 잘 유지되기 때문에 장기 치료에 있어서도 우수한 치료제다.

-가이드라인 개정 후 강직성 척추염에 무조건 TNF-α 억제제를 먼저 사용하기보다, 환자 특성에 따라 약제를 선택할 수 있게 됐다. 어떤 환자에게 IL-17A 억제제를 우선적으로 처방하나?

건선 위험이 있는 환자에게는 주로 IL-17A 억제제를 사용하는 등 각 치료제가 강직성 척추염 외에 어떤 적응증을 가지고 있는지에 따라 달라진다. 또한 환자가 잠복성 결핵이 있거나 결핵과 관련된 문제가 있을 시에는 TNF-α를 사용하지 않고 대신 IL-17A억제제를 선택한다. 

이처럼 환자 특성을 고려한 처방이 필요하기 때문에 IL-17A 억제제를 1차 치료제로 사용할 수 있게 된 변화는 치료 시 다양한 옵션을 선택할 수 있다는 점에서 의미가 있다.

-코센틱스의 주요 임상 연구에 참여한 경험이 많으신데, 강직성 척추염 환자에서 코센틱스의 효과 데이터가 어땠는지 구체적인 설명 부탁드린다. 

코센틱스와 관련 주요 연구에서 나타난 가장 고무적인 결과는 단기 뿐만 아니라 장기적으로도 효과가 매우 좋고 잘 유지된다는 것이다. 이를 통해 의료진들이 코센틱스의 장기적 효과와 안전성에 대한 확실한 근거를 갖고 환자에게 사용할 수 있게 됐다.

더불어 임상 연구에서 확인된 바가 실제 현장에서도 재확인 되고 있다. 일반적으로 임상 연구는 환자들을 엄격하게 선별하여 피험자로 등록을 시키기 때문에 실제 진료 환경에서 사용을 했을 때 경험과 다른 경우가 있다. 하지만 코센틱스는 리얼월드 데이터에서도 유효성과 안전성 모두 좋은 결과를 보여주고 있다.

코센틱스와 TNF-α 억제제를 2년 이상 사용했을 때 효과를 비교한 연구 결과를 살펴보면, 코센틱스 150mg과 300mg 모두 방사선학적 진행 억제 효과에 있어서 TNF-α 억제제와 차이가 없다고 확인됐다. 

더불어 연구의 1차 목표점은 아니나 환자들의 방사선학적 진행 측정에 사용되는 방사선 점수(radiographic score)에서 TNF-α 억제제군보다 코센틱군에서 방사선학적 진행이 덜 된 것을 확인할 수 있었다. 

-아직 코센틱스를 강직성 척추염 1차 치료제로 사용한 경험이 많지 않은 한국 의료진에게 조언을 한다면?

제 경험을 기반으로 코센틱스는 강직성 척추염에서 TNF-α 억제제와 동등하게 1차 치료제로 사용할 수 있는 효과를 입증한 매우 우수한 치료제다. 또한 임상 연구뿐만 아니라 실제 진료 환경에서도 그 효과와 안전성이 재확인되고 있다. 

코센틱스는 잠복 결핵 위험이 있는 환자에게도 사용할 수 있을 정도로 안전성에 있어서 특히 더 우수한 치료제다. 따라서 임상 연구에 참여하는 연구자의 관점에서도, 실제 진료 환경에서 치료제를 사용하고 있는 임상의로서도 코센틱스는 좋은 치료 옵션이라고 생각한다.

-강직성 척추염 환자 치료에 어떤 미충족 수요가 남아있나?

강직성 척추염 분야에 효과가 빠르고 우수한 치료제가 이미 많이 등장해 과거와 비교해 많은 부분이 충족된 상황이다. 그러나 TNF-α 억제제와 IL-17A 억제제 모두에 반응하지 않는 환자가 소수 존재해 이에 대한 연구가 필요하다.

현재 가이드라인 상 이러한 환자에게는 다른 치료 옵션을 찾는 것이 아닌, 진단의 정확성을 다시 확인하는 것이 우선 권고된다. 환자의 척추 통증이 강직성 척추염에서 기인한 것이 아니라 다른 병리학적인 이유가 있을 가능성이 있기 때문이다. 그럼에도 강직성 척추염으로 판단되는 경우에는 기존 치료제에 적절하게 반응하지 않는 이유가 무엇인지 아직 밝혀진 바가 많이 없다. 

또 한 가지는 환자별 치료제에 대한 반응 예측이다. 현재로서는 강직성 척추염 환자에게 하나의 치료제를 먼저 사용해 보고 효과가 좋지 않으면 다른 치료제로 전환하는 시행착오를 겪을 수밖에 없다.

환자에게 어떤 치료제를 사용했을 때 더 적절할지 바이오마커나 유전적 소인 등의 검사를 통해 구별할 수 있으면 큰 도움이 될 것 같다. 아직은 밝혀진 바 없지만, 이에 대해 많은 연구가 이루어지고 있다.