유병률·조절률

김종화 과장은 국내 당뇨병 현황을 보고하며, 높은 유병률을 먼저 지적했다. 2020년 기준 30세 이상 성인인구의 유병률이 16.7%로, 6명 중 1명이 당뇨병을 앓고 있다는 것. 심각한 것은 고령인구다. 65세 이상 인구의 유병률은 30.1%로 노인 10명 중 3명이 당뇨병을 이환하고 있다.

반면 조절률은 여전히 저조하다. 대한당뇨병학회가 목표혈당을 당화혈색소(A1C) 6.5% 미만으로 제시하고 있는데, 2형당뇨병 유병자 중 이를 달성한 경우는 24.5%에 그친다(2019~2020 통합). A1C 7.0% 미만을 적용하더라도 조절률은 50%를 간신히 넘기는 상황이다.

DPP-4억제제

김종화 과장의 설명에 따르면, 이처럼 국내 2형당뇨병 환자를 대상으로 한 혈당조절이 녹녹치 않기 때문에 병용요법이 다수의 선택을 받고 있다. 특히 강력하고 안정적인 혈당조절이 요구되기 때문에 DPP-4억제제를 더하는 2제병용이 가장 많이 처방되고 있다는 설명이다.

식후혈당

김종화 과장은 연이어 DPP-4억제제가 다빈도 처방되는 근거를 설명해 나갔다. 첫번째 근거로는 식후혈당 개선의 이점이 언급됐다.

그는 혈당조절에 영향을 미치는 인자로 △A1C △공복혈당(FPG) △식후혈당(PPG)를 꼽으며 삼각 혈당조절의 중요성을 이야기하면서도, 식후혈당의 영향에 설명을 집중했다.

특히 저녁식사 후의 고혈당이 야간에서 취침시간은 물론 아침기상 전까지의 고혈당에 영향을 미치기 때문에, 식후 고혈당을 제대로 조절하지 못하고 방치하게 되면 공복혈당은 물론 A1C에까지 악영향을 미치게 된다는 설명이다.

그는 또한 식후 고혈당이 지속될 경우 산화스트레스 및 내피세포기능, 경동맥내막중막두께(CIMT), 죽상동맥경화증 및 심근경색증, 뇌졸중 및 신경합병증, 신부전, 망막병증 등의 합병증이 유발될 수도 있다며 식후혈당 조절의 중요성을 강조했다.

한편 저혈당의 위험 없이 식후혈당의 개선에 효과적인 혈당강하제 계열로는 DPP-4억제제를 제안했다.

혈당변동성

식후혈당은 하루 중 혈당변화의 빈도와 폭을 나타내는 혈당변동성과도 직결된다. 김종화 과장은 DPP-4억제제가 다빈도 처방되는 두번째 근거로, 식후혈당의 변화와 직접 연관돼 있는 혈당변동성이 미세혈관 또는 대혈관합병증 위험에 영향을 미치는 만큼 혈관합병증을 막기 위한 중요한 관리요소가 될 수 있다고 언급했다.

특히 혈당변동성이 산화스트레스, 내피세포기능장애, 염증반응을 유도하는 것은 물론 혈당변동폭이 클수록 저혈당 위험도 증가한다는 부연도 이어졌다.

CGM & TIR

김종화 과장의 설명을 종합해 보면, 식후혈당과 혈당변동성의 개선을 통해 궁극적인 혈관합병증 위험을 줄일 수 있다.

그리고 이러한 타깃을 공략하는데 DPP-4억제제가 가장 적합하다는 것이 그의 주장이다. 이렇게 혈당변동성 관리의 중요성이 대두됨에 따라 혈당상태모니터링과 관련한 연속혈당측정(CGM) 및 적정혈당범위유지시간(TIR)의 역할에도 관심이 집중되고 있다.

대한당뇨병학회는 2023년 가이드라인의 ‘CGM과 인슐린펌프’ 섹션을 통해 1형과 2형당뇨병(인슐린주사요법 성인)에서 CGM 장치를 사용하도록 권고하고 있다. 김종화 과장은 CGM을 통해 24시간 동안의 혈당변동성 및 TIR의 확인이 가능하다는 점을 강조하며 TIR의 역할과 활용법을 설명했다. 

즉 TIR은 혈당변동성 개선의 지표로 활용할 수 있으며, 일반적으로 1·2형당뇨병 환자에서 TIR 적정범위를 70~180mg/dL로 설정해 하루 중 70% 이상 유지할 것을 권고하고 있다.

그리고 실제 TIR(70~180mg/dL) 유지의 비율이 증가할수록 망막병증이나 미세알부민뇨와 같은 미세혈관합병증 발생률이 감소하는 경향을 보인다는 보고도 있다.

아나글립틴

김종화 과장은 효과적이고 안전한 혈당조절은 TIR을 증가시키는 것이라며 이러한 목표의 달성에 효과적인 약제로 DPP-4억제제를, DPP-4억제제 중에서는 1일 2회 용법의 아나글립틴(제품명 가드렛정)을 거명했다.

더 나아가 1일 2회 아나글립틴 치료의 안정적인 혈당조절 효과를 입증한 임상근거로 ACACIA 연구를 소개했다.

ACACIA

연구에서는 메트포르민으로 혈당조절이 불충분한(A1C 6.5% 이상, 8.5% 미만) 2형당뇨병 환자를 대상으로 아나글립틴과 시타글립틴의 혈당조절 및 혈당변동성 개선효과를 비교했다.

아나글립틴 1일 2회 투여군(BID)과 시타글립틴 1일 1회 투약군(QD)에 무작위 분류해 CGM으로 평가한 MAGE(평균혈당변동폭)와 TIR을 비교한 결과, 아나글립틴의 우수한 혜택이 확인됐다.

12주 시점에서 아나글립틴군의 MAGE는 베이스라인 대비 30.4mg/dL, 시타글립틴군은 9.5mg/dL 감소해 아나글립틴군 1일 2회 요법의 혜택이 검증된 것(P＜0.05).

저녁식사 후 TIR의 변화는 아나글립틴군이 치료 전 40.1%에서 치료 후 33.0% 늘어난 73.2%에 도달했고, 시타글립틴군은 치료 전 47.7%에서 치료 후 14.6% 증가해 62.4%에 그쳤다(P＜0.05).

SSUG

한편 아나글립틴의 또 다른 임상근거인 SSUG 연구결과도 소개됐다. 연구에서는 다른 DPP-4억제제로 혈당조절이 불충분한 2형당뇨병 환자에게 기존 DPP-4억제제를 아나글립틴으로 교체투여해 12주간 치료관찰한 결과, A1C는 베이스라인 대비 0.4% 감소한 것으로 나타났다.

24주차 역시 0.42%로 유의한 감소혜택을 보였다(P＜0.05 vs. baseline). 김종화 과장은 최종적으로 “(이상의 임상근거에 기반했을때) 아나글립틴은 혈당조절 뿐 아니라 혈당변동성(TIR) 개선효과까지 입증된 DPP-4억제제”라고 강조하며 강연을 마무리했다.

Discussion

한편 토론에서 김종화 과장은 서울의대 구유정 교수의 DPP-4억제제 용법에 따른 차별화 가능성 질문에 대해 “ACACIA 연구에서 1일 2회 아나글립틴과 1일 1회 동계열 제제의 비교결과, 아나글립틴의 혈당변동성 개선혜택이 더 우수했다”며 “1일 2회 투여를 통해 하루 중 혈중농도를 높게 유지한 것이 식후혈당 및 혈당변동성 개선에 유의한 혜택을 준 것”이라고 답했다.

인제의대 고규용 교수의 DPP-4억제제와 SGLT-2억제제 병용 질문과 관련해서는 “아나글립틴의 식후혈당 및 혈당변동성 개선혜택이 다른 약제보다 강력하기 때문에 공복혈당 및 심혈관 혜택 측면에서 강한 SGLT-2억제제와 상호보완이 가능할 것”이라고 밝혔다.