‘Paradigm shift of management in respiratory diseases’에 관한 내용으로 좌담회가 진행됐다. 본 좌담회에서는 ‘Mortality and survival in IPF’에 대한 박선철 교수(국민건강보험 일산병원)의 강의를 시작으로 ‘천식 적정성 평가에 따른 변화’에 대한 정재호 교수(국제성모병원)의 강의가 이어졌다. 본지는 이날의 강연 내용을 요약 정리했다.

Mortality and Survival in IPF

연자 박선철 교수(국민건강보험 일산병원 호흡기알레르기내과)

특발성 폐섬유증(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)은 간질성 폐질환(interstitial lung disease, ILD) 중 가장 흔하며 많은 연구가 진행되고 있는 병이다. IPF의 원인은 정확히 밝혀져 있지 않다. IPF는 비가역적인 진행성 폐섬유화를 특징으로 하는 만성 섬유성 ILD이며, 6개월 이상 원인불명의 만성 호흡곤란, 기침, 흡기 수포음을 동반한다. 

IPF의 예후와 예후인자 
IPF는 예후가 매우 나쁜 질병 중 하나로, 진단 이후 약 3년의 평균 수명을 보인다. 2011년부터 2019년까지 국내 IPF 발생률은 인구 10만명당 2011년 3.56명에서 2019년 7.91명으로 가파르게 상승했다. 

IPF 사망률 및 생존율 관련 위험 요인에 대한 여러 연구가 있으나, 단독 요인만으로는 IPF의 예후를 정확하게 예측할 수 없다. IPF 예후 예측인자는 남성, 70대 이상의 고령, 낮은 FVC (forced vital capacity) 등으로 알려져 있고 이는 IPF 생존율을 급격히 떨어뜨린다.

연구의 대부분은 상급 병원 환자를 대상으로 진행되었고 영상 소견의 시작과 IPF 진단 사이의 간격이 있었다는 점, 대부분의 연구 대상 환자가 고령이고 동반질환을 가지고 있었다는 점, 2010년 이후 IPF 환자에서의 항섬유화제 사용 증가 및 면역억제 치료 감소 등 여러 가지 요인들을 고려하여 IPF 생존율 및 사망률을 해석해야 한다. 

최근 국내 연구에서 2006년부터 2016년까지의 국민건강보험공단 자료를 근거로 IPF 환자를 분석한 결과 IPF 환자의 5년 생존율은 62.9%, 10년 생존율은 48.4%, 생존율 중앙값은 8-10년이었다(Sci Rep. 2021). 국내 IPF 사망률의 정확한 파악은 현재 어려운 상태이나, 인구 10만명당 1-5명의 사망률을 보일 것으로 예상된다. 대부분의 사망 원인은 호흡부전의 진행 등 IPF 질환 자체에 기인한다. 

Pirfenidone의 IPF 환자 생존율 향상 
최근 pirfenidone, nintedanib을 포함한 항섬유화제의 폐기능 감소 지연 효과가 확인되어 IPF 환자에서 많이 사용되고 있으며 생존 기간의 증가 또한 기대되고 있다. 이에 국내 간질성 폐질환 진료지침에서도 IPF 질환의 진행을 늦추기 위해 항섬유화제의 사용을 권장하고 있다. 

Pirfenidone은 폐조직 섬유화에 관여하는 사이토카인 등의 증식인자 생성을 조절하고 섬유아세포의 증식, 콜라겐 생성 등을 억제해 폐의 섬유화를 막는 작용을 한다. 또한 다양한 연구에서 pirfenidone은 IPF 환자에서의 유효성과 안전성이 입증되고 있다. 

IPF 생존율을 분석한 국내 연구에서 2000-2008년에 특발성 간질성 폐렴(idiopathic interstitial pneumonia, IIP)을 진단받은 군과 2010-2018년에 IPF를 진단받은 군을 대상으로 분석했다. 2000-2008년에 진단받은 군은 보존적인 관리가 많고 스테로이드 및 면역억제제 치료가 많았던 반면, 2010-2018년에 진단받은 경우 항섬유화 약물 치료가 많았는데 이는 IPF 환자의 생존율을 높였던 요인 중에 하나로 볼 수 있다.

특히 항섬유화 약물 치료를 하지 않았던 환자들만 분석했을 경우 2000-2008년과 2010-2018년에 진단받은 환자군 사이에 생존율의 차이가 없었다. 이는 항섬유화 약물 치료가 IPF의 생존율을 개선시킨다는 점을 시사한다(Ann Am Thorac Soc. 2021). 

RECAP 연구는 IPF 환자를 대상으로 pirfenidone의 안전성을 장기간 평가했는데, pirfenidone의 첫 복용일로부터 생존기간 중앙값 72.2개월을 보여 생존율 연장을 입증했다(Respiration. 2017)<그림 1>.

또한 pirfenidone은 1년째의 모든 사망 위험을 위약군 대비 48% 감소시켰으며(HR, 0.52; 95% CI, 0.31-0.87; p=0.01), IPF로 인한 사망 위험은 위약군 대비 68% 감소시켰다(HR, 0.32; 95% CI, 0.14-0.76; p=0.006)(N Engl J Med. 2014). 

IPF는 암처럼 예후가 좋지 않은 질환임에도 불구하고 사망률과 생존율에 대한 관심이 현저히 낮은 실정이다. 향후 IPF의 사망률은 낮추고 생존율은 높이기 위해 다양한 예측 인자를 고려하여 면역억제제 사용을 줄이고 항섬유화 약물의 효과적인 사용으로 IPF를 
관리해야 할 것이다.

천식 적정성 평가 개정에 따른 변화

연자 정재호 교수(가톨릭관동대학교 국제성모병원 호흡기내과 )

천식 적정성 평가의 목적은 천식 환자 관리의 질적 향상을 도모하여 질병 악화와 입원을 예방하고 요양급여의 적정성을 제고하기 위함이다. 천식을 주상병 또는 제1부상병으로 외래 요양급여비용 청구가 발생한 요양기관을 대상으로 매년 평가한다. 대상 환자는 천식으로 요양기관을 이용한 만 15세 이상 환자로서 천식약을 사용한 외래 진료가 2회 이상 있는 환자, 경구 또는 주사를 포함한 전신 스테로이드를 사용한 입원 진료가 있으면서 천식약을 사용한 외래 진료가 있는 환자이다. 

10차 천식 적정성 평가 주요 개정 사항
10차 천식 적정성 평가의 주요 개정 사항은 다음과 같다. 
첫째, 평가 기간의 개정이다. 기존에는 2021년 7월에서 2022년 6월까지 2021-2022년에 걸쳐서 실시했으나, 10차에서는 2023년 1월에서 12월까지의 전체기간으로 변경됐다.  
둘째, 평가 지표가 변경됐다. 평가 지표 7개와 모니터링 지표 3개로 총 10개에서 평가 지표 3개와 모니터링 지표 5개로 총 8개로 바뀌었다. 기존에는 흡입 스테로이드(inhaled corticosteroid, ICS) 없이 류코트리엔 수용체 길항제(leukotriene receptor antagonist, LTRA)만 사용해도 평가 지표를 충족할 수 있었으나, 2023년부터 LTRA 단독 사용은 평가 지표를 충족할 수 없다<그림 2>.

즉, 천식 조절에서 가장 효과적인 예방 약물이라 여겨지는 ICS를 포함한 치료를 시행해야 평가 지표를 충족할 수 있다. 현재 국내 의원에서 ICS 처방률은 경구용 스테로이드(oral corticosteroid, OCS) 처방에 비해 낮은 편에 속하는데 이번 천식 적정성 평가 개정을 계기로 ICS 처방에 많은 개선이 이루어지리라 예상한다. 

마지막은 평가 결과 산출 및 공개 방법의 개정이다. 기존에는 대상 환자 10인 이상 기관 중 양호 등급을 받은 기관만 공개한 반면, 10차에서는 의원급 의료기관 모두를 공개하는데 대상 의원이 최대 7,700여개로 확대될 것으로 예측한다. 이 중 평가 대상 환자 5인 이상 기관은 가중치 종합 점수제를 통해 등급을 할당받는다. 

3개 평가 지표인 ‘폐기능 검사 시행률’, 동일 요양기관의 외래를 3회 이상 방문한 천식 환자를 포함하는 ‘지속방문 환자 비율’, 평가 기간 동안 ICS를 원외 처방받은 환자를 포함하는 ‘ICS 처방 환자 비율’의 결과가 모두 산출되는 기관을 대상으로 종합점수를 산출한다. 적정성 평가 결과의 경우 과거에는 ‘양호’로 판정하고 양호한 병원만 공개했으나 향후 평가 대상 전체 병원을 등급제로 공개할 예정이다.

요컨대, 천식 환자의 증상 조절과 삶의 질 개선에 ICS 복합제 치료제의 역할이 중요하다는 측면에서 이번 천식 적정성 평가 개정이 ICS 처방 증가에 도움이 되길 기대한다. 

패널

김진우 교수(가톨릭대학교 의정부성모병원 호흡기내과)
이상학 교수(가톨릭대학교 은평성모병원 호흡기내과)
이정모 교수(국민건강보험 일산병원 호흡기알레르기내과)
이창률 교수(한림대학교 춘천성심병원 호흡기알레르기내과)
지현우 교수(국민건강보험 일산병원 호흡기알레르기내과)

한창훈: 폐암 검진 중 흉부 CT를 촬영하면서 IPF 환자들이 많이 발견되고 있습니다. IPF 초기 진단시점부터 항섬유화 약물을 투여하는 것과 추이를 좀 더 관찰하는 것 중 어느 쪽이 바람직합니까?

박선철: IPF 질환은 중증도가 높은 병이고 일부 환자에서는 빠르게 진행되기도 합니다. 현재 항섬유 약물에 대한 세부적인 연구들이 발표되고 있기 때문에 약물 치료를 확장하려는 시도로 초기에 적극적인 약물 사용이 필요하다고 봅니다.

지현우: 국내 IPF 환자 치료 시 가장 중요한 요인은 급여 기준입니다. IPF의 급여 인정 기준이 완화되고 있고, 병 자체가 근본적으로 치료가 어렵기 때문에 초기에 치료를 시작하려는 경향이 많습니다. 허가외로 진행성 폐섬유증(PPF)의 경우에도 환자 지원 프로그램이 있어 치료비의 50%를 지원받을 수 있습니다.

김진우: 흉부 고해상 CT에서 섬유화 및 벌집모양(honeycombing)의 음영이 관찰되면 IPF로 진단하고 약제를 사용합니다. 추가로 조직검사를 시행하여 진단이 필요하지만, 조직검사를 실시하기 어려운 환자들의 경우는 6개월마다 CT 촬영, 1년마다 폐기능 검사로 추적 관찰하면서 치료시기를 결정합니다.

김진우: IPF 진단에서 중요한 흉부 CT만으로 IPF를 진단하기 어려운 경우 진단과 조직검사 시행에 있어 현장에서 어려운 점이 있는지요?

한창훈: 현재로선 IPF 진단에 영상학적 소견이 매우 중요하기 때문에 영상의학과 전문의의 판독 역량과 다학제적 접근을 통한 진단이 중요합니다. 다학제 상의를 위한 영상의학과 전문의 인력 부족이 여러 종합병원에서 일어나고 있어 관련하여 앞으로 정책적으로 개선이 이루어지길 기대합니다.

이창률: 초기에는 IPF인지 ILD의 다른 패턴인지 정확히 분간하기 어렵습니다. 적극적인 조직검사가 어려운 측면이 있으므로 현재로서는 영상학적 진단에 의존할 수밖에 없는 상황입니다.

박선철: 국민건강보험 일산병원에서는 작년부터 냉동생검(cryobiopsy)을 도입했지만 ILD 환자에게 아직은 적극적으로 못하고 있습니다. CT상 통상성 간질성 폐렴(UIP)으로 진단하기 애매한 상황이라면 흉강경을 이용한 최소침습수술(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)을 실시해 생검 검체를 얻을 수 있지만 보통 명확한 소견이 보일 때까지 추적 관찰하기도 합니다. 

한창훈: 이번 천식 적정성 평가에서는 ICS의 처방률, 지속방문율, 폐기능 검사율이 강조되었습니다. 개원가에서 ICS 처방률이 낮은 이유는 무엇입니까?

이정모: 통상 환자의 흡입력에 따라 흡입기의 제형을 선택해서 처방합니다. ICS 초처방 시 환자에게 교육을 필수로 시행합니다. 종합병원에서는 흡입기 사용 교육을 전담할 인력이 있어서 환자 교육이 가능하지만, 의원에서는 이 점이 현실적으로 어렵기 때문에 ICS 처방에도 영향을 미치는 것 같습니다. 

정재호: ICS 흡입기 사용법 교육에 대해서 수가가 반영되어야 한다고 생각합니다. 그렇지 못한 상황이기 때문에 의원에서 OCS를 주로 처방하는 것이라 생각합니다. 

이상학: 우선 환자들에게 ICS 흡입기 사용법의 중요성을 인식시켜야 합니다. 동영상 개발 등을 통한 교육 방법도 도움이 될 것입니다. 

한창훈: 이번 천식 적정성 평가 개정을 계기로 적극적인 교육을 실시하여 환자에게 ICS 흡입기 사용법의 중요성을 인식시켜 올바른 사용으로 천식의 증상이 조절되고 환자 삶의 질이 더욱 개선되길 기대합니다.