최근 ‘Osteoporosis Treatment Strategies with Zoledronate’를 주제로 제35회 대한골대사학회(SSBH) 심포지엄이 개최됐다. 한명훈 원장(아름제일병원)을 좌장으로 김범준 교수(서울아산병원)의 강연이 진행됐다. 본지에서는 이날의 강연 내용을 요약·정리했다.

Osteoporosis Treatment Strategies with Zoledronate

연자 김범준 교수 서울아산병원 내분비내과

골다공성 골절의 발생은 개인의 건강, 삶의 질 저하, 사회경제적 비용의 증가와 같은 문제를 야기한다. 이러한 관점에서 골다공증에 사용되는 약제들을 이해하고, 환자에게 적절한 약제를 선택하는 것은 매우 중요하다.

가장 대표적인 골다공증 치료제 중 하나인 졸레드론산의 임상적 근거와 치료적 위치는 재차 부각되어 왔다. 2020년 미국임상내분비학회(AACE) 가이드라인에서는 골절 고위험군에서 광범위한 골절에 효능을 나타내는 졸레드론산을 1차 치료제로 권고했다.

특히 최근 12개월 내에 골절을 경험했거나, 골다공증 약물치료 중 골절이 발생했거나, 다발성 골절을 경험한 초고위험군 환자에서도 효과적인 약제로 추천되고 있다(Camacho PM, et al. Endocr Pract. 2020).

폐경 후 골다공증
HORIZON 연구는 졸레드론산의 효능을 확인한 주요 3상 임상시험이다. 7,000명 이상의 폐경 후 여성을 대상으로 한 대규모 연구로, 3년간 졸레드론산 투여 시 척추 골절은 71%, 고관절 골절은 41% 감소시키는 것으로 확인됐다. 이를 근거로 졸레드론산은 폐경기 여성의 모든 유형의 골절 위험 감소에 사용되고 있다(Back DM, et al. N Engl J Med. 2007).

골절 후 재골절 
고관절 골절 환자의 약 20%가 골절 첫 해에 사망하는 것으로 알려져 있으며, 골절 후 1-2년 내에 이차적인 골절의 위험이 5배 이상 증가한다. 따라서 초기 골절 후 적절한 평가 및 골다공증 치료가 병행되어야 한다. 

HORIZON-Recurrent Fracture Trial에서는 고관절 골절 수술 후 90일 이내의 환자를 대상으로 졸레드론산을 3년간 투여 시 위약군 대비 골절 재발률이 35% 감소함을 관찰했다. 주목할 점은 졸레드론산이 모든 골절에 의한 사망률을 28%까지 유의하게 감소시켰다는 것이다. 이 연구는 골다공증 치료제가 골절 후 사망률 감소에 기여함을 보여준 유일한 무작위배정 임상시험이다(Lyles KW, et al. N Engl J Med. 2007).

남성 골다공증 
졸레드론산은 남성 골다공증에도 효과적이다. 남성 골다공증 유병률은 폐경 후 여성에 비해 낮으나, 일단 골절이 발생하면 사망률이 휠씬 높다는 점에서 임상적인 중요성을 갖는다. 2년간 1,199명의 남성 골다공증 환자를 대상으로 시행한 무작위배정, 이중눈가림, 위약 대조 임상연구에서 졸레드론산은 위약 대비 새로운 척추 골절 발생 위험을 67% 감소시켰다(Boonen S, et al. N Engl J Med. 2012).  

골감소증 골절
 골절의 발생 건수는 골다공증보다 골감소증 단계에서 더 많다. 폐경 후 여성이 대부분 골감소증을 동반한다는 점에서 골감소증 단계에서의 치료 중요성이 강조되어 왔다. 
 65세 이상 폐경 여성 환자 2,000명을 대상으로 6년간 18개월마다 졸레드론산 5 ㎎ 투여 시 위약 대비 취약 골절(fragility fracture) 위험 37%, 비척추 골절 위험 34%, 척추 골절은 55% 감소시켰다(Reid IR, et al. N Engl J Med. 2018). 특히 18개월 간격의 졸레드론산 주사제 투여는 골감소증 환자의 순응도를 높이는데 도움을 줄 수 있다. 

데노수맙 중단 후 반동성 골절 
RANK 리간드 억제제인 데노수맙은 단일클론항체로 파골세포의 분화와 기능을 억제한다. 데노수맙은 현재 임상에서 가장 널리 쓰이는 대표적인 골흡수 억제제 중 하나이다. 그러나 후속 치료 없이 데노수맙 투여를 중단할 경우 오히려 급속하게 골소실이 발생하고, 다발성 척추 골절 위험도가 증가할 수 있어 주의가 필요하다(Cumming SR, et al. J Bone Miner Res. 2018). 

이를 예방하기 위해 데노수맙을 중단한 이후에 비스포스포네이트를 이어서 투여하는 것이 필요하다. 비스포스포네이트는 골흡수 시 hydroxyapatite와 재결합하여 반동 현상을 나타내지 않는데, 그중 졸레드론산은 뼈에 가장 높은 친화력을 가지고 있다. 최근 폐경 후 여성을 대상으로 8년간 관찰한 연구에 의하면 3년간 데노수맙 투여 후 졸레드론산을 투여한 결과, 요추의 골밀도가 66%에서 유지됐고, 고관절 골밀도는 49%에서 유지됐다<그림 1>.

이 연구에서 다발성 척추 골절은 한 건도 보고되지 않았다(Everts-Graber J, et al. J Bone Miner Res. 2020). 이에 따라 최신 가이드라인에서는 데노수맙 중단 후 1-2년간 졸레드론산의 투여를 권고하고 있으며, 대한내분비학회에서도 데노수맙 중단 후 최소 1년간 졸레드론산을 비롯한 비스포스포네이트 사용을 권고하고 있다. 

요컨대, 졸레드론산은 폐경 후 골다공증, 골절 후 재골절 예방 및 사망률 감소, 남성 골다공증, 골감소증 단계에서 골절 예방 및 데노수맙 중단 후 반동성 골절 감소 등 광범위한 골절 위험 상황에서 일차적으로 선택할 수 있는 약제이다.