성인 및 소아청소년 치료전략

세계천식기구(GINA) 2022년 가이드라인에서도 2개의 치료트랙을 제시한 방향은 그대로 강조했다. 첫 번째 트랙에서는 완화제(reliver)로 필요 시(as-needed) ICS/포르모테롤을, 2번째 트랙에서는 필요 시 속효성 베타-2작용제(SABA)를 권고했다. GINA는 맞춤치료 알고리듬에서 완화제에 대해서는 '우선되는 전략(preferred)'과 '대체 전략(alternative)'로 명확하게 구분했다.

이에 관련해 GINA는 SABA를 완화제로 사용했을 때보다 ICS/포르모테롤이 악화 위험이 낮고 증상 관리가 더 뛰어나다는 근거에서 선호되고 있다고 부연했다.

한편 6~11세 소아 환자에서는 필요 시 SABA(또는 ICS/포르모테롤 완화제)를 적용하도록 했다.

- 1단계 치료전략

성인 및 청소년에서는 저용량 ICS/포르모테롤 병용요법을 선호되는 치료전략으로 제시했다. 증상완화가 필요할 때 그리고 운동 전 필요할 대 투여하는 전략이다.

대체 전략으로는 SABA를 복용할 때마다 저용량 ICS를 병용하도록 했다. 단 이 전략은 필요 시 투여하는 ICS/포르모테롤 병용요법보다 안전성과 효과에 대한 근거가 적지만, ICS/포르모테롤을 사용할 수 없는 국가에서는 주요한 전략이 될 수 있다고 부연했다. 이와 함께 성인 및 청소년 환자에게 SABA 단독요법은 더이상 권고하지 않는다고 못박았다.

6~11세 소아 환자에게는 SABA를 투여할 때마다 ICS를 투여하는 전략을 선호 전략으로, 대체 전략으로는 1일 1회 저용량 ICS를 고려하도록 했다. 

- 2단계 치료전략

2단계 선호 전략도 1단계와 동일하게 필요 시 투여하는 저용량 ICS/포르모테롤 병용요법을 권고했다.

GINA는 저용량 부데소니드/포르모테롤을 활용한 조절제와 완화제 병용요법이 SABA 단독요법 대비 경증 천식 환자에서 중증 악화 위험을 줄이고, ICS와 중증 악화 감소에서 비열등성 또는 우위성을 보였다. 그리고 필요 시 ICS/포르모테롤의 임상적 효과는 청소년에서도 성인과 유사한 수준으로 나타났다는 점도 적시했다.

대체 전략으로는 1일 1회 ICS와 필요 시 SABA의 병용요법을 제시했다. GINA는 이 전략이 증상에 대한 부담률은 낮고 중증 악화 위험 감소에 초점을 맞춘 것이라고 부연했다. 

기타 전략으로는 SABA 투여시 저용량 ICS를 병용하는 전략, 류코트리엔 수용체 길항제 또는 집먼지 진드기 설하면역요법(HDM SLIT)을 고려하도록 했다.

GINA는 서방정 테오필린은 효과가 약하고 고용량에서 부작용이 높아 권고하지 않았다. LAMA 단독요법의 경우 중증 악화 위험을 높이고, 크로몬은 안전하지만 효과가 약하다며 사용을 권고하지 않았다.

6~11세 소아 환자에게는 1일 1회 저용량 ICS를 우선 전략으로, 1일 1회 류코트리엔 수용체 길항제 또는 SABA를 투여할 때마다 저용량 ICS 병용요법을 제시했다.

- 3단계 치료전략

3단계부터는 치료 단계를 높이기 전에 부적절한 흡입기 사용기술, 낮은 순응도, 환경적 노출, 천식 증상 여부를 확인할 것을 전제했다.

3단계에서 선호되는 치료전략으로는 저용량 ICS/포르모테롤 병용요법 유지 및 완화요법(MART)을 권고했다.

대체전략으로는 ICS/LABA 유지요법과 필요 시 SABA 병용요법을 제시했다. GINA는 MART를 사용할 수 없거나 천식이 좋은 순응도로 안정되지 않을 때, 그리고 현재 치료전략으로 악화가 없을 때 고려하도록 했다. 이미 ICS 유지요법과 필요 시 SABA를 병용하고 있을 경우 LABA 추가로 증상과 폐기능 개선 효과를 얻을 수 있다고 부연했다. 기타 치료전략으로는 중간용량 ICS, 류코트리엔 수용체 길항제 추가, HDM SLIT 추가를 제시했고, 6~11세 소아에서는 선호 치료전략으로 저용량 ICS/LABA 병용요법, 중간용량 ICS, 초저용량 ICS/포르모테롤 MART를 권고했다. 대체전략으로는 저용량 ICS + 류코트리엔 수용체 길항제 병용요법을 제시했다.

- 4단계 치료전략

GINA는 저용량 ICS로 얻을 수 있는 효과는 최대지만, ICS 각각의 반응은 다양하고, 일부 환자에서는 좋은 순응도를 보이고 정확한 흡입기 사용기술을 가지고 있음에도 천식이 조절되지 않는 환자에게 중간용량 유지요법을 적용한다고 설명했다. 추가적으로 고용량 ICS는 더이상 권고하지 않는다고 설명했다.

4단계에서 선호되는 치료전략으로는 중간용량 ICS/포르모테롤 MART를 권고했다. GINA는 중간용량 ICS/LABA 또는 고용량 ICS 대비 악화 감소에 더 효과적인 것으로 나타났다. 특히 중증 악화 병력이 있었던 환자에서 더 감소 효과가 컸다.

대체전략으로는 중간용량~고용량 ICS/LABA 병용요법 + 필요 시 SABA 병용요법을 제시했다. 대체요법을 MART가 불가능하거나 환자가 좋은 순응도, 현재 치료전략에도 악화가 없는 경우 사용하도록 한 내용은 동일하게 유지했다.

기타 치료전략으로는 LAMA, 류코트리엔 수용체 길항제, HDM SLIT 추가전략 또는 고용량 ICS 전환요법을 제시했다.

6~11세 환자에서 선호되는 치료전략으로는 중간용량 ICS/LABA나 저용량 ICS/포르모테롤 MART를 적용하도록 했고, 대체전략으로는 티오트로피움 또는 류코트리엔 수용체 길항제 추가전략을 제시했다.

- 5단계 치료전략

연령에 무관하게 4단계 전략에 대해 적절한 흡입기 사용법 및 좋은 순응도를 보임에도 증상이 지속되거나 악화가 발생할 경우 전문가에게 전원하고 중증 천식을 관리하도록 했다. GINA 가이드라인에서는 중증 천식에 대한 별도의 알고리듬도 제시하고 있다.

이에 선호하는 치료전략으로 전문가에게의 전원, 페노타입, 추가전략을 제시했다. 우선 대부분 환자에게 고용량 ICS/LABA 병용요법을 적용하도록 했다. 단 부작용 위험도 높기 때문에 중간용량 ICS/LABA ± 3번째 흡입기에도 좋은 천식조절에 도달할 수 없을 때 사용하도록 했다.

LAMA 추가전략은 중간용량~고용량 ICS/LABA로 조절되지 않는 경우 적용한다. 6세 이상 환자에게는 티오트로피움 추가를, 전반적인 LAMA를 추가한 3제요법은 18세 이상 환자에게 적용한다. 특히 중증 천식에 대해서는 생물학적제제를 추가하도록 했다. 대표적인 생물학적제제로는 항면역글로불린E 제제인 오말리주맙, 항IL-5/5R 제제인 메폴리주맙(피하투여), 레슬리주맙(정맥투여, 항IL-4Rα제제인 두필루맙(피하투여), 항TSLP 제제인 테제펠루맙을 제시했다.

대체전략으로는 LAMA 추가, 페노타입 평가와 이에 따른 치료전략(항IgE, 항IL5/5R, 항IL-4R), 그리고 고용량 ICS/LABA 병용요법 고려를 제시했다. 

이외 치료전략으로는 고려할 수 있는 치료전략으로는 객담 안내 치료, 기관지열성형술,  추가를 제시했다.

대체요법으로는 아지스로마이신 추가전략, 류코트리엔 수용체 길항제 추가전략, 저용량 경구용 코르티코스테로이드(OCS)를 제시했다. 아지스로마이신 추가전략은 객담으로 비형적인 마이코박테리아 여부를 확인하고 투여하도록 했다. OCS의 경우 부작용을 고려하도록 했다.

한편 6~11세 환자의 경우 선호하는 치료전략으로 페노타입 평가 ± 고용량 ICS/LABA 병용요법 또는 항IgE 등 추가전략을 고려하도록 했다. 대체전략으로는 항IL-5, 저용량 ICS 추가전략을 고려하도록 했다.

국내 상황에 대한 단계별 치료전략 제시

대한천식알레르기학회는 2021년 진료지침을 업데이트한 바 있다. 이 업데이트에서는 GINA 가이드라인의 업데이트 내용을 수용해 2개 치료트랙으로 단계별 치료전략을 제시하는 등을 보였지만, 국내 임상상황을 반영해 세부적인 단계별 치료전략에는 차이를 뒀다. 대표적으로 GINA 가이드라인에서는 ICS/포르모테롤 병용요법에 무게를 뒀다면, 대한천식알레르기학회 진료지침에서는 ICS/LABA 병용요법을 강조하고 있다.

1단계 질환조절제는 증상 경감 목적이나 운동 전 필요할 때 적용한다. 1안으로는 필요 시 저용량 ICS/포르모테롤, 2안으로는 SABA 사용 시 저용량 ICS을 권고했다.

2단계에서는 1안으로 매일 저용량 ICS 또는 필요 시 저용량 ICS/포르모테롤 병용요법, 2안으로는 SABA를 사용할 때마다 저용량 ICS 병용요법, 또는 매일 류코트리엔 수용체 길항제를 사용하도록 했다.

3단계 치료전략부터 GINA 가이드라인의 내용과 차이를 보였다. 3단계의 1안 치료전략으로는 저용량 ICS/LABA 병용요법 또는 저용량 ICS/포르모테롤 병용요법을 권고했고, 2안으로는 2~3단계 치료전략과 함께 류코트리엔 수용체 길항제 추가전략 또는 중간용량 ICS를 권고했다.

4단계에서 적용할 수 있는 1안 치료전략으로는 중간용량 ICS/LABA 또는 중간용량 ICS/포르모테롤 병용요법, 2안 치료전략으로는 4단계 약물에 류코트리엔 수용체 길항제 추가전략 또는 고용량 ICS를 제시했다.

5단계 1안 치료전략으로는 고용량 ICS/LAB, 또는 4~5단계 약물 + LAMA, 또는 표현형 평가 후 항IgE, 항IL-5/5R, 항IL-4Rα추가전략을 권고했고, 2안으로는 1안의 전략과 함께 저용량 OCS를 고려하도록 했다.

증상완화제로는 필요 시 저용량 ICS/포르모테롤을 1안으로, 필요 시 SABA를 2안으로 제시했다.

한편 2~4단계에서는 필요할 경우 HDM SLIT 추가전략을 적용할 수 있다는 내용도 알고리듬에 담았다.

 

생물학적제제 관련 업데이트

난치성 및 중증 천식에 항TSLP 계열의 생물학적제제가 새롭게 추가됐다. GINA는 테제펠루맙이 12세 이상 중증 천식 치료를 위한 생물학적제제에 이름을 올렸다. 중증 천식 치료전략 의사결정 알고리듬에서는 혈중 호산구 수치가 높거나 호기산화질소(FeNO)가 높은 환자의 중증 악화 감소에 큰 효과를 보였다.

항TSLP 제제 관련 임상시험에서는 2형 염증반응이 없는 12세 이상 환자에게 치료전략으로 고려할 수 있는 것으로 나타났지만, OCS 복용을 유지하는 환자에 대해서는 근거가 충분하지 않다고 부연했다.

이와 함께 혈중 호산구수치가 높은 환자에서는 항IL-4R 제제를 고려하도록 했다. 혈중 호산구수치가 1500cells/㎕ 이상인 고호산구혈증 환자에서는 다발성 관염(polyangiitis)으로 인한 호산구성 육아종증(granulomatosis) 등을 고려하고 항IL-4R을 고려한다. 단 3상임상에 포함되지 않은 환자들은 배제하도록 했다.

이와 함께 항IL-4R 제제는 2형 염증반응이 없고 OCS 유지요법이 필요한 12세 이상 환자에서도 치료전략으로 고려하도록 했다.

한편 난치성 천식이면서 혈중 호산구 수치가 300cells/㎕ 이상인 환자에서는 생물학적제제를 고려하기 전에 스트롱길로이드(strongyloides) 등 천식 외 원인에 대한 조사를 시행한다. 스트롱길로이드 감염의 경우 무증상으로 나타난다고 부연했다.

이외 임신한 중증 천식 환자에서는 오말리주맙을 고려하도록 했다. 가이드라인에서는 임신한 환자를 대상으로 한 치료전략의 근거는 거의 없고, 등록사업 연구에서는 임신 시 오말리주맙을 사용한 결과 기형 위험은 증가하지 않는 것으로 나타났다.

또 두필루맙 피하주사 전략에 대해서는 6세 이상의 중증 호산구성/2형 염증반응 환자에게 사용할 수 있다는 내용을 추가했다.

이와 함께 이번 업데이트에서는 항IgE, 항IL5/5R, 항IL4R 추가전략에 대해서는 호산구성/2형 염증 중증 천식 환자에 대한 근거가 추가됐다.

이외 업데이트

이와 함께 이번 업데이트에서는 크로몬(chromone) 압력식 정량 흡입기에 대한 사용이 세계적으로 줄고 있다는 점을 적시했다. 이에 관련해서는 저용량 ICS와 비교했을 때도 효과가 부족하다는 근거들이 축적돼 왔고, 흡입기 유지요법이 필요한 부담이 있어서 최근 수년 간 천식 관리에서 차지하는 비중이 거의 없었다고 부연했다.

LAMA에 관련해서는 ICS를 병용하지 않는 단독요법은 LABA 단독요법과 유사한 정도로 안전하지 않고 악화 위험을 높일 수 있다고 강조했다.

한편 전자 담배 사용이 호흡기 증상과 천식 악화 위험을 높일 수 있다는 점, 에어필터가 미세먼지 노출량을 감소시킬 수 있지만 천식 아웃컴에 대한 일관된 효과는 없었다는 점도 이번 가이드라인에 담겼다.

또 중간용량~고용량 ICS 포함 치료전략으로 조절되지 않는 증상이 있는 환자에서는 높은 혈중 호산구 수치와 호기질소가 중증 악화 위험을 크게 높일 수 있다는 점과, 천식 악화로 인해 입원한 환자에게는 지속적으로 ICS가 포함된 치료전략을 지속하도록 해야 한다는 점도 강조됐다.