COPD 정의, 흡연뿐만 아니라 넓은 범위의 위험인자 주의해야

세계폐쇄성폐질환기구(GOLD)는 만성폐쇄성폐질환(COPD)의 정의와 원인, 위험인자, 진단범위, 임상적 표현형에 대한 주요 사항들을 구체적으로 정리했다.

우선 COPD를 비정상적인 기도 상태(기관지염, 세기관지염)±폐포(폐기종)로 인한 만성 호흡기 증상(호흡곤란, 기침, 객담생성, 악화 등)으로 인해 다양한 폐 상태를 보이는 질환으로 정리했다.

분진이나 가스노출이 원인이 된다는 내용은 정의에서 삭제했고, 대신 발생원인에 대해서 폭넓게 서술했다. 먼저 발생한 유전자-환경의 상호작용으로 인한 COPD(GETomics)의 경우 폐 성장 및 노화 과정에 손상을 줄 수 있다고 제시했다.

COPD로 이어지는 주요한 환경적 노출인자로는 흡연과 독성 미세분진, 가정 내 생성 가스, 외부 공기오염의 흡입을 꼽았다. 이와 함께 다른 환경적 및 숙주 인자(비정상적인 폐성장 및 폐노화 가속) 역시 COPD 발생에 원인이 될 수 있다고 덧붙였다.

COPD에 대해 가장 취약한 유전자 변이로는  SERPINA1 유전자 변이를 제시했다. 이는 α-1 항트립신 결핍을 유도한다. 다른 유전자 변이들도 폐기능을 감소시키고 COPD 위험 과 연관성이 있는 것으로 나타났지만 각 개별적 크기는 작다고 덧붙였다.

‘COPD 전단계’ 제시

진단 범주에서는 COPD 전단계의 개념을 제시했다. COPD 진단의 경우 적절한 임상적 맥락에서 완전히 회복되지 않는 기류제한(기관지확장제 사용 후 FEV1/FVC＜0.7)을 폐기능 검사로 확인한 경우로 정의했다.

단 일부 기류 폐쇄(기관지확장제 사용 후 FEV₁/FVC≥0.7) 없이 호흡기증상±구조적 폐병변(폐기종 등)±신체적 비정상성(낮은 정상 FEV₁, 가스걸림, 초인플레이션, 폐확산용량 감소, 빠른 FEV₁ 감소)를 보이는 환자들을 ‘COPD 전단계(Pre-COPD)’로 명명했다. 이에 관련해 손상된 폐기능이 보존된 비율(Preserved Ratio Impaired Spirometry, PRISm)이 정상 비율로 보이지만, 폐기능이 비정상적인 경우 Pre-COPD나 PRISm이 아닌 환자군에 비해 기류폐쇄가 발생할 위험이 시간이 갈수록 더 높아진다는 점도 분명히 했다.

GOLD는 COPD 발생 위험인자와 진단에 관련된 변화들이 새로운 관리의 기회가 될 수 있다고 강조했다. COPD는 일반적으로 예방가능하고 치료가능한 질환이지만, 진단되지 않고 오진되는 경우들이 많다는 것이다. 이는 결국 환자들을 치료받지 못하거나 부적절한 치료를 받는 방향으로 유도하기 때문에 적절한 조기의 COPD 진단은 공공 보건 상황에 매우 유의한 영향을 미칠 수 있다고 부연했다.

또 정의에 관련해서는, 흡연 외의 환경적 인자들도 COPD 발생에 기여할 수 있고, 젊은 연령대의 성인에게도 영향을 미칠 수 있다는 점을 고려할 때 Pre-COPD, PRISm 상태는 예방, 조기 진단, 적절한 치료적 중재에 대한 기회를 열어준다고 제언했다.

임상적 표현형

COPD의 임상적 특징도 별도로 정리했다. 가이드라인에서는 COPD 환자들은 전형적으로 호흡곤란, 활동제한 ± 기침이 객담 유무에 무관하게 나타나고, 급성 호흡기 사건, 특정 예방 및 치료적 방법이 필요한 악화(exacerbation)을 겪는 비율도 높다도 적시했다.

또 COPD 환자들이 다른 동반질환을 가지고 있을 위험이 높고 이는 환자들의 임상적 상태와 예후에 영향을 미친다고 지적했다. 특히 동반질환들이 급성 악화 유사사건 또는 악화를 야기할 수 있다는 점에 무게를 두며 이에 대한 치료전략이 필요할 수 있다고 강조했다.

치료전략

올해 GOLD 가이드라인에서는 치료전략에 큰 변화를 줬다. 가장 먼저 눈에 들어오는 부분은 환자군 분류를 기존 A, B, C, D군에서 A, B, E군으로 재구성한 것이다.

A군은 mMRC 0~1점 이상, CAT 10점 미만이면서 악화력이 없거나 입원까지 이어지지 않는 중등도 악화력이 1회인 환자, B군은 mMRC 2점 이상, CAT 10점 이상이면서 악화력이 없거나 입원까지 이어지지 않는 중등도 악화력이 1회인 환자고, E군은 mMRC, CAT 점수에 무관하게 2회 이상 악화가 있거나 입원으로 이어진 악화가 1회 이상인 경우로 정의했다. 

환자군 분류에 따른 초치료 전략에도 변화를 줬다. A군에 대한 치료전략은 기관지확장제 단독요법으로 동일하지만, B군의 경우 기존 지속성 베타-2작용제(LABA)나 지속성 항무스칼린제(LAMA)의 장기작용 기관지확장제 단독요법을 권고했던 내용에서 LABA + LAMA 병용요법을 사용하도록 했다.

이전 가이드라인에서 C군의 경우 LAMA 단독요법을, D군의 경우 LAMA 단독요법, LABA + LAMA 병용요법, 흡입용 코르티코스테로이드(ICS) + LABA 병용요법 중 하나를 선택하도록 했었는데, 이번 가이드라인에서는 E군에게 LABA + LAMA 병용요법을 적용하도록 했다. 이전 가이드라인에서 LABA + LAMA의 경우 증상 점수가 높은 환자에게 고려하도록 한 것과 온도차가 나는 부분이다. 또 혈중 호산구수치가 300cells/㎕ 이상일 경우 ICS + LABA 병용요법을 사용하도록 한 내용은 ICS + LABA + LAMA 3제요법을 사용한다는 내용으로 대체됐다.

추적관찰 약물요법

이번 업데이트에서 초치료 전략이 바뀐만큼 추적관찰 전략에도 변화가 있었다. 큰 원칙은 동일하게 유지됐다. 초치료에 대한 반응이 적절하게 나타나면 치료전략을 유지하되 그렇지 않을 경우 치료 순응도, 흡입기 사용 기술, 동반질환으로 인한 영향을 1차적으로 평가하도록 했다. 이후 주요하게 나타나는 증상에 따른 치료전략을 시행하고, 치료반응에 따라 치료전략을 조정할 것을 권고했다.

GOLD 가이드라인에서는 초치료 후 치료반응이 좋지 않을 경우 나타나는 주요 증상으로 호흡곤란과 악화를 꼽았고, 이에 대한 각각의 치료전략을 제시했다. 지난해 가이드라인과 비교했을 때 가장 큰 차이점은 LABA + ICS 병용요법을 호흡곤란, 악화 치료전략 모두에서 삭제한 것이다.

이에 호흡곤란에 대해서는 LABA 또는 LAMA 단독요법으로 치료를 시작하고 조절되지 않을 경우 LABA + LAMA 병용요법을 적용하도록 했다. 이후 치료전략으로는 흡입기 교체 또는 치료성분 교체, 비약물요법의 적용 또는 단계 상승, 호흡곤란에 대한 다른 치료전략을 고려하도록 했다.

악화 치료도 LABA나 LAMA로 치료를 시작하고, 단독요법으로 조절되지 않을 경우 환자의 혈중 호산구 수치가 300cells/㎕ 미만이면 LABA + LAMA, 이상이면 LABA + LAMA + ICS를 적용하도록 했다. LABA + LAMA 치료에도 반응이 없을 경우에는 혈중 호산구 수치 100cells/㎕ 미만이면 로플루밀라스트나 아지스로마이신을 적용하고, 100cells/㎕ 이상일 경우에는 LABA + LAMA + ICS를 적용한 후 로플루밀라스트나 아지스로마이신을 고려하도록 했다. 반대로 LABA + LAMA + ICS로 치료받는 환자에서 폐렴이나 다른 부작용이 고려될 때는 ICS를 배제한 치료전략으로 전환하도록 했다. 로플루밀라스트는 FEV₁ 50% 미만이면서 만성 기관지염이 동반된 환자에게, 아지스로마이신은 흡연력이 있는 환자에게 적용하도록 했다. 한편 추적관찰 약물요법에서도 단일 흡입기 복합제 사용을 적극적으로 권고했다.

COPD 환자의 사망위험 감소 전략

치료전략과 함께 사망 위험 감소 효과를 보인 약물요법 및 비약물요법의 근거도 별도로 정리했다. 약물요법에서는 ICS + LABA + LAMA가 사망 위험 감소 효과를 보인 유일한 전략으로 이름을 올렸다. 지속형 기관지확장제 2제 병용요법과 비교한 IMPACT(HR 0.72, 95% CI 0.53-0.99), ETHOS(HR 0.51, 9 5% 0.33-0.80) 연구에서는 유의하게 했을 때 사망 위험이  낮은 것으로 보고됐다. 연구에서는 중증 악화 병력이 있는 증상성 환자들을 대상으로 했다.

비약물요법으로는 금연, 폐재활, 장기간 산소요법(LTOT), 비침습적양압호흡(NPPV), 폐용적감소수술을 제시했다. 금연의 경우 무증상 또는 경증 증상이 있는 환자에서 비금연군과 비교했을 때 사망위험이 각각 1000명당 8.83건, 10.38건으로 차이를 보인 것으로 나타났다.

폐재활의 경우 COPD 악화 입원 병력이 있는 환자에서 조기에 시행했을 때는 42%, 장기간 추적관찰을 했을 때는 45% 위험을 감소시킨 것으로 보고됐다.

LTOT는 PaO₂ 55mmHg 이하거나 또는 폐심장증(cor pulmonale) 2차 적혈구 증가증(polycythemia)이 있는 경우는 60mmHg 미만인 환자를 대상으로 19시간 이상 LTOT를 시행했을 때 13시간 이하로 LTOT를 시행한 경우보다 사망 위험은 50% 감소된 것으로 나타났다. 또 15시간 이상 시행했을 때와 산소요법을 시행하지 않은 경우를 비교했을 때도 사망 위험이 50% 감소된 것으로 보고됐다.

과탄산혈증이 동반된 안정형 COPD 환자에서는 NPPV 시행군의 사망위험이 12%, 대조군은 33%(HR 0.24, 95% CI 0.11-0.49)으로 차이를 보였다. 폐용적감소수술은 상엽폐기종 및 운동능력이 낮은 환자에게 시행했을 때 사망률은 0.07명년(person-year)으로 대조군 0.15명년보다 낮았다.

흡입기 사용전략

GOLD는 올해 가이드라인에서 흡입기 사용과 관련한 순응도에도 신경을 쓴 모습을 보여주고 있다. 안정형 COPD 환자의 기관지확장제에 대한 내용과 항염증요법 대한 내용에서 단일 흡입기 복합제 치료에 대한 내용을 적시하고 있다.

GOLD가 강조하는 부분은 다양한 흡입기가 임상현장에서 사용가능한 가운데 흡입기 별 성분, 용도, 사용단계, 작동까지의 준비과정 등이 다르기 때문에 환자들이 쉽게 사용하는데 장애가 될 수 있다는 것이다. 이에 환자들의 치료 순응도를 유지하기 위해서는 제대로 된 사용법에 대한 교육과 훈련이 필요하다는 것이다.

이와 같은 맥락에서 GOLD는 적절한 흡입기 선택에 대한 원칙도 별도로 정리했다. 가이드라인에서는 가장 먼저 흡입기를 통한 약물 사용이 가능한지 확인하고, 환자의 신뢰도, 현재 및 이전 흡입기에 대한 만족도, 환자 선호도를 평가하고 흡입기 선택시 고려해야 한다고 강조했다.

그리고 사용하는 흡입기의 개수는 최소화시키고 가능한 1개의 흡입기를 사용해야 한다고 당부했다. 단 흡입기에 대한 임상적 특징에 대한 확인 내용이 없거나 적절한 정보, 교육, 의학적 추적관찰이 없을 경우 사용하지 않도록 했다.

이와 함께 환자의 인지기능, 기민성, 근력을 고려하고, 환자가 흡입기 사용을 위한 적절한 흡입법을 시행할 수 있는 능력이 되는지 여부도 확인해야 할 요소로 꼽았다. 세부적으로 건조분말 흡입기는 강력하고 깊은 흡입이 가능한 환자에게 적절하다. 이에 환자가 흡입기를 통해 강하게 약물을 흡입할 수 있는지 확인하고, 이에 대해 객관적 평가가 힘들때는 다른 흡입기를 선택하도록 했다.

또 정량흡입기, 연무흡입기는 흡입기 트리거와 흡입 간 조율이 필요하고,  환자는 천천히 깊게 흡입할 수 있도록 해야 한다. 이에 환자가 흡입기를 통해 천천히 깊게 흡입해야 하는지 확인하고, 이런 흡입이 제대로 되지 않을 것으로 의심될 경우에는 스페이서/VHC 추가 또는 다른 흡입기의 선택을 고려해야 한다고 제언했다.

추가적으로 정량흡입기를 사용하기 힘든 환자에서는 연무 흡입기나 건조분말 흡입기를 네뷸라이저를 사용해야 한다는 점도 적시했다.

여기에 더해 크기, 휴대성, 비용 등 다른 인자들도 최대한 고려하도록 했고, 스마트 흡입기는 순응도, 지속성, 흡입기 사용 기술에 문제가 있을 경우 고려할 수 있는 대안으로 제시했다. 그리고 의사들은 스스로가 사용방법을 아는 흡입기만 처방해야 한다는 점도 원칙에 포함시켰다.

COPD 악화 중증도 분류

이번 가이드라인에서는 COPD 악화의 중증도와 이에 대한 객관적 지표를 제시했다는 점에도 무게를 뒀다. 악화 중등도는 경증, 중등증, 중증으로 구분했고, 지표로는 호흡곤란지수, 호흡률(respiratory rate), 심박수(heart rate), SaO₂, C반응성단백질(CRP), 저산소증, 과탄산혈증, 산성혈증을 꼽았다.

경증은 △호흡곤란 VAS＜5 △ 호흡률＜24회/min △심박수＜95bpm △휴식 중 외부 공기 SaO₂≥92%(또는 환자의 일상적인 산소처방) 및 3% 이하의 변화 △C반응성 단백질＜10mg/L 로 정의했다.

중등도 악화는 다음 5개 사향 중 3개 이상에 해당되는 경으로 △호흡곤란 VAS≥5 △호흡률≥24회/min △심박수≥95bpm △휴식 중 외부 공기 SaO₂＜92%(또는 환자의 일상적인 산소처방) 및/또는 3% 초과의 변화 △C반응성 단백질≥10mg/L를 제시했다.

추가적으로 가능할 경우 동맥혈액가스에서 저산소증(PaO₂ ≤ 60mmHg) 및/또는 과탄산혈증(PaCO₂h＞45mmHg) 은 있지만 산성혈증은 없는 상태도 중등도 악화로 구분하도록 했다.

중증 악화는 호흡곤란, 호흡률, 심박수, C반응성 단백질에 대한 기준은 중등도와 동일하고, 동맥혈액가스 과탄산혈증(PaCO₂＞45mmHg)과 산성혈증(pH＜7.35)이 있는 경우로 제시했다.

한편 악화 의심환자는 심부전, 폐색전증 등 감별질환 여부를 확인하고, 이에 해당할 경우 적절한 검사와 치료를 시행하도록 했다.

안정형 COPD에서 CT 사용

GOLD는 안정형 COPD 환자에서 CT 사용에 대한 내용을 새롭게 정리했다. 우선 감별질환을 판별하기 위한 전략으로 제시했다. 가이드라인에서는 △과도한 기침과 객담생성, 기관지확장증(bronchiectasis) 또는 비정형 감염에 대한 높은 위험이 있는 빈번한 악화 있는 경우 △폐기능검사에 기반한 질환 중증도에서 나타나지 않는 증상들이 확인될 경우 CT 검사를 적용하도록 했다.

이와 함께 폐용적 감소를 확인하는 목적으로 적용하도록 했다. CT에서 폐용적이 감소된 것으로 나타났을 경우 △기관지삽입(endobronchial) 판막요법: 기관지확장제 사용 후 FEV₁ 15~45%면서 과팽창의 근거가 있는 환자 대상 △폐용적 감소 수술: 과팽창, 중증 상부엽(upper lobe) 폐기종, 폐재활 후 낮은 운동능력을 보이는 환자를 고려해 적용하도록 했다.

COPD 환자의 폐암 선별검사 전략으로도 CT를 활용하도록 했다. 가이드라인에서는  연간 저용량 CT 스캔은 흡연으로 인한 COPD 환자에서 일반 인구에 대한 권고사항에 따라 시행할 수 있다고 부연했다.

만성 기관지염

올해 GOLD 가이드라인에는 만성 기관지염에 대한 내용도 추가됐다. 가이드라인에서는 만성 기관지염은 흔하지만, COPD 환자에서 다양한 상태로 나타날 수 있다고 적시했다.

만성 기관지염은 정의된 기간을 넘어서 일반적으로 객담 배출과 동반되는 기침이 있는 경우로 정의했다. 이에 가이드라인에서는 1년에 3개월 이상 만성 기침과 객담 생성이 동반되는 경우가 2년 연속으로 나타날 경우 만성 기관지염으로 규정했다.

이 정의를 적용하면 COPD 환자를 대상으로 한 관찰연구에서 만성 기관지염 유병률은 27~35% 수준으로 추정했다. 특히 남성, 젊은 연령, 많은 양의 흡연, 중증도가 높은 기류제한, 직업성 분진 노출 등도 만성 기관지염 유병률 증가에 영향을 미칠 수 있는데 주요한 발생원인은 흡연이다.

단 흡연을 하지 않는 경우도 4~22%로 보고되고 있다. 이에 대한 원인으로는 먼지, 바이오메스 연료, 화학분진, 실내 난방 및 요리를 꼽았다. 추가적으로 위식도 역류질환도 만성 기관지염 위험을 높일 수 있다고 지적했다.

대한결핵및호흡기학회는…

대한결핵및호흡기학회는 2018년 진료지침에서 올해 GOLD 가이드라인의 환자군 분류와 유사한 형태를 제시한 바 있다. 진료지침에서는 환자를 가, 나 다군으로 분류했고, 다군이 이전 GOLD 가이드라인의 C, D군을 통합한 모양을 취하고 있다.
하지만 환자군 분류의 기준에서는 명확한 차이를 보인다. 국내 진료지침에서는 증상 점수, 악화력과 함께 폐기능을 고려해 환자군을 분류하도록 권고하고 있기 때문이다. 국내 진료지침에서는 1초강제호기량(FEV₁)이 60% 이상이면서 전년도 악화가 0~1회인 환자 중 mMRC 0~1점이거나 CAT 10점 미만일 경우 가군 , mMRC 2점 이상이거나 CAT 10점 이상일 경우 나군으로 분류했다. 다군은 증상 점수 없이 FEV₁ 60% 미만 또는 전년도 악화 2회 이상 또는 입원과 연관된 급성 COPD 악화병력이 있는 경우로 정의했다.
가군의 초치료전략으로는 필요 시 투여하는 속효성 베타-2작용제(SABA), 나군은 LABA나 LAMA 단독요법이나 LABA + LAMA 병용요법, 다군은 LABA + LAMA 병용요법을 권고했다. 추가적으로 급성 악화가 발생하거나 mMRC 2점 이상의 호흡곤란이 발생하는 경우 ICS +LABA+LAMA 3제요법을 고려하도록 했다. 추가적으로 SABA는 필요할 경우 모든 환자군에서 사용할 수 있도록 했다.
이외 ICS + LABA 병용요법은 천식이 중복되거나 혈중 호산구 수치가 높은 군에서 고려한다는 내용과 PDE4억제제는 급성 악화 병력이 있고, 만성기관지염을 수반했을 경우 동반한다는 내용은 단서조항으로 넣었다.