우수한 혈당강하 효과와 높은 목표혈당 도달률 보여
서울의대 박경수 교수
임상현장에서 SGLT-2억제제의 위상이 점차 높아지고 있다. SGLT-2억제제는 신장에서 포도당의 재흡수를 억제해 소변으로 당을 배출하는 약물로 기존의 혈당강하제와 다른 기전의 당뇨병 치료제라는 점에서 처음 주목을 받았고, EMPA-REG OUTCOME 연구와 후속으로 발표된 일련의 대규모 심혈관 안전성 평가 임상시험(CVOT) 등에서 심부전과 신장보호효과 그리고 심혈관 이득이 확인되면서 2형당뇨병의 약물치료에 전반에 큰 변화를 몰고 오게 됐다. 즉 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)을 동반하거나 발생위험이 높은 경우, 심부전 또는 만성콩팥병을 동반한 경우 심혈관 및 신장이익이 입증된 SGLT-2억제제를 우선 고려하도록 진료지침이 바뀌어가고 있다. 이렇듯 SGLT-2억제제의 임상적 역할이 커지고 있는 가운데 최근 국내에서 개발된 SGLT-2억제제인 이나보글리플로진(제품명 엔블로정)이 식품의약품안전처의 허가를 받았다. 국내에서도 SGLT-2억제제의 처방률이 지속적으로 높아질 것으로 전망되는 가운데 이나보글리플로진의 등장은 이런 흐름을 가속화시킬 것이라는 전망이다. 이나보글리플로진 2상임상과 단독요법 3상임상을 진행한 서울의대 박경수 교수(서울대병원 내분비대사내과)를 만나 SGLT-2 억제제의 임상적 위치와 국산 SGLT-2억제제인 이나보글리플로진의 강점에 대해 자세한 이야기를 들었다.
Q. 당뇨병 치료전략에서 SGLT-2억제제 계열의 역할과 비중은 어떻게 되는가?
2000년대 중반 로시글리타존의 심혈관질환 위험이 증가된다는 보고 이후 새로 개발되는 혈당강하제들의 심혈관 안정성 평가 임상시험(CVOT)이 필수적으로 요구됐었다. 그 기간에 개발된 SGLT-2억제제들이 놀랍게도 심부전, 만성 콩팥병, 그리고 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)에 대한 이득을 보임으로써 미국당뇨병학회·유럽당뇨병학회(ADA·EASD) 및 대한당뇨병학회 진료지침에서는 2형당뇨병 환자 중 ASCVD 환자 혹은 그 위험이 증가된 환자, 심부전, 만성콩팥병 동반 환자에서 우선적으로 SGLT-2억제제를 쓰도록 권고하고 있다. 이에 따라 당뇨병과 동반된 합병증 치료전략에서 SGLT-2억제제의 역할과 비중은 점점 더 증가될 것으로 보인다.
Q. SGLT-2억제제에 나타나는 혈당조절 효과와 심장·신장 보호효과를 계열효과로 볼 수 있는가?
엠파글리플로진, 다파글리플로진, 카나글리플로진 등 기존의 SGLT-2억제제들이 모두 플로리진(phlorizin)과 유사한 구조를 가지고, SGLT-2 억제라는 같은 작용기전을 가지며 임상연구에서도 혈당강하 효과와 심부전, 만성콩팥병에 대해 비교적 일관된 효과를 보인다. 이런 점들을 고려하면 혈당강하, 심부전, 만성콩팥병에 대한 이득 등은 SGLT-2억제제의 계열효과(class effect)라고 볼 수 있을 것 같다. 다만 주요심혈관사건(major adverse cardiovascular event, MACE)에 대한 이득은 약제에 따라 이질성(heterogeneity)이 있다.
Q. 국내 SGLT-2억제제인 이나보글리플로진이 개발됐다. 기존 SGLT-2억제제와 차이를 보이는 이나보글리플로진의 특징은 무엇인가?
이나보글리플로진도 기존 SGLT-2억제제와 큰 구조는 비슷하지만 차이를 보이는 부분도 있다. 이나보글리플로진은 디하이드로벤조퓨란(dihydrobenzofuran)에 존재하는 산소 분자가 SGLT-2와 수소결합을 형성하고, 사이클로프로필 (cyclopropyl)기가 SGLT-2 수송체의 소수성(hydrophobic) 부분에 강하게 결합하는 구조를 가지고 있다. 이를 통해 이나보글리플로진은 SGLT-2 타깃에 대한 높은 수송체 결합력을 가지고 있고, 혈장 대비 신장피질의 분포도 높다. 이런 구조적 특징을 기반으로 높은 소변 포도당(요당) 배출량을 보인다.
Q. 2상과 3상임상에서 확인된 이나보글리플로진의 효과와 안전성은 어떠한가?
2상임상에서는 이나보글리플로진 0.3mg 투여군의 당화혈색소(HbA1c)는 12주에 0.89% 감소해 다파글리플로진 10mg 혹은 엠파글리플로진 10~25mg투여 시의 결과와 대등하게 나타나, 기존 SGLT-2억제제와 비교하게 되면 1/30 수준의 적은 용량으로 동등한 효과를 보였다는 점이 특징이다.
3상임상인 ENHANCE-A 연구에서는 이나보글리플로진이 위약 대비 HbA1c를 약 1% 감소시킨 것으로 나타났고, 체중, 혈압, 인슐린 저항성도 유의하게 개선시킨 것으로 나타났다. 생식기 감염 등 유해사건 발생률도 매우 낮았고, 대조군과 차이가 없었다.
Q. 국내 기술로 개발된 SGLT-2억제제에 대한 국내 시판 전 임상연구가 가지는 의미를 해석한다면?
국내에서도 SGLT-2억제제의 임상적 비중이 커지면서 처방률이 증가하고 있다. 이런 흐름에서 한국인 대상 근거를 기반으로 한 이나보글리플로진은 국내 SGLT-2억제제 사용 및 임상적 입지를 더 높이는데 도움이 될 수 있을 것으로 본다. 향후 심혈관 이득에 대한 임상근거까지 확보되면 국제적으로도 SGLT-2억제제 경쟁에서 이나보글리플로진의 입지를 구축하는데 큰 도움이 될 것으로 기대하고 있다.
Q. 1차 의료기관 등 임상현장에서 SGLT-2억제제를 사용할 때 고려해야할 점을 정리한다면?
이미 언급한 것처럼 2형당뇨병의 약물치료에 있어 ASCVD가 동반되거나 위험이 증가된 경우, 심부전, 만성콩팥병이 동반된 환자에서 우선적으로 SGLT-2억제제를 쓰도록 권고하고 있다. 이에 임상현장에서는 SGLT-2억제제의 이득을 볼 수 있는 환자군을 잘 선별하는게 중요하다고 하겠다. 그리고 SGLT-2억제제는 생식기감염, 요로감염 발생 위험을 증가시키고 드물게 푸르니에괴저(Fournier’s gangrene)의 발생사례가 보고돼 있다. 추가적으로 충분한 수분섭취가 동반되지 않으면 탈수, 기립성 저혈압, 급성신손상의 위험이 증가할 수 있다.
ENHANCE-A
이나보글리플로진 단독요법을 평가한 ENHANCE-A연구는 국내 환자 167명을 대상으로 한 3상임상으로 다기관, 무작위, 이중맹검 위약 대조 디자인으로 진행됐다. 환자들은 1:1로 이나보글리플로진 0.3mg군과 위약군으로 분류됐고 24주간 치료받았다. 1차 평가변수는 24주 시점 HbA1c 변화였고, 2차 평가변수는 24주 시점 공복혈장혈당, 목표 HbA1c 도달률, 치료반응이었다.
24주 시점 HbA1c 변화를 평가한 결과 이나보글리플로진군은 베이스라인 7.64±0.66%에서 6.80±0.59%로 위약군은 베이스라인 7.72±0.63%에서 7.84±1.15%로 변화해 위약 대비 이나보글리플로진군에서 0.99% 감소했다. 공복혈장혈당의 경우 위약 대비 이나보글리플로진군에서 40.08mg/dL 감소했다.
한편 체중은 이나보글리플로진군에서 3.5kg, 위약군에서 1kg 감소했고, 수축기혈압은 각각 7.27mmHg, 1.52mmHg 감소해 차이를 보였다. 인슐린 저항성 지표인 HOMA-IR도 이나보글리플로진군에서 유의하게 감소했다.