▲환자별 맞춤치료에 대한 반복 강조

"ADVANCE", "ACCORD", "VADT" 연구들은 7% 이하의 A1C 수치를 타깃으로 설정했음에도 심혈관질환 사망률 증가와 높은 혜택이 없었다는 점을 보인 바 있다.

하지만 큐리에 교수의 연구와 연계되어 언급된 "ACCORD" 연구에서 사용된 전체 약물 중 35%가 인슐린을 차지하는 등 약물적용이 임상현장과 거리감이 있었고, 과도하게 낮은 A1C 조절이 높은 사망률의 원인이라는 점은 입증되지 않았다는 점은 작년 ADA 연례학술대회 재분석 결과에서도 확인된 바 있다.

또 ADA는 "ADVANCE" 연구에 대해 임상진료지침에서 A1C 6.5%를 타깃으로 조절했음에도 전반적으로 높은 혜택을 보이지 못했지만, 작긴 하지만 단백뇨를 감소시켜 미세혈관질환 예방에서 혜택을 보였다는 점을 강조하고 있다. 저혈당증을 비롯해 심각한 부작용이 없다면 A1C를 7% 밑으로 낮추는 것이 좋다는 것이다.

"VADT" 연구 역시 "ADVANCE", "ACCORD" 연구와 마찬가지로 60대의 환자들을 대상으로 했고, 대상자들의 40%가 심혈관질환 병력이 있었다는 점에서 치료시기를 놓친 이후의 엄격한 혈당관리는 오히려 독이 될 수 있다는 재분석 결과가 나오기도 했다. 7% 조절에서 유의한 효과를 보인 "UKPDS" 연구와 조건이 다르다는 것이다. 이들 연구가 단순히 A1C의 7% 이하로의 공격적인 관리가 의미가 없다는 것을 보여주는 것이 아니라 환자맞춤형 치료전략을 통한 혈당강하의 필요성을 강조하고 있다는 의견이 나오는 이유다.

▲"ADVANCE", "ACCORD", "VADT" 연구

△"ADVANCE" 연구
[NEJM 2008;358:2560-2572]
"ADVANCE" 연구에서는 A1C 평균치가 6.5%였다. 이 연구에서는 평균 66세, 이환기간 8년, 고혈압 유무에 관계없이 심혈관계 위험요인을 동반하는 환자 1만 1140명을 대상으로 A1C 7.3%군과 비교했을 때 주요 심혈관합병증에 대한 혜택을 비교하기 위한 연구로 평균 5년 간 관찰했다. 7.3%군과 비교했을 때 대혈관합병증은 0.6%, 미세혈관합병증은 1.5% 감소시켰다. 저혈당은 2.7%로 비교군보다 1.2% 높게 나타났다.

△"ACCORD" 연구
[NEJM 2008;358:2545-2559]
A1C 6.4%를 보인 "ACCORD" 연구는 평균 연령 62세, 이환기간 10년, 2가지 이상의 위험인자 또는 심혈관사건 병력 환자 1만 251명을 대상으로 3.5년간 관찰했다. 심혈관합병증 발생은 19명 줄였으나 모든 원인의 사망에서 54명이 추가로 발생해 조기 종료됐다. 특히 전체 대상군에서 저혈당 발생률이 10.5%로 세 연구 중 가장 높았다.

△"VADT" 연구
[NEJM 2008;doi:10.1056/NEJMoa0808431]
A1C 6.9%로 조절한 "VADT" 연구는 비교한 A1C 평균 수치가 8.4%로 세 연구 중 가장 높았다. 평균 60세의 재향군인 제2형 당뇨병환자 1791명을 대상으로 심혈관합병증 혜택을 비교했지만 대상군의 40%가 심혈관질환 병력자였고, 이상지질증 50%, 고혈압이 80%였다. 심혈관합병증은 32명 감소를 보였으나 저혈당은 더 많이 발생했다.

▲국내에도 통합된 진료지침 필요 /사진(박성우 이사장)

ADA가 A1C에 대한 진단·치료 지침을 발표함에 따라 국내 당뇨병 관리에도 적지않은 영향을 미칠 것으로 보고있다. 이에 대한당뇨병학회 박성우 이사장(강북삼성병원 당뇨병센터장)을 만나서 이번 임상진료지침의 의미와 A1C의 역할에 대해 물었다.

우선 A1C가 당뇨병 진단과 당뇨병 위험군 판별 기준에 포함됐다는 점에 대해 박 이사장은 이전부터 당뇨병 진단에 활용돼 온 A1C의 역할에 무게를 실어주는 것이라고 말했다. 이번 ADA 임상진료지침에 포함되기 전에도 진단에는 활용했었지만 공복·식후혈당과 일치하지 않는 경향이 있어 진단기준으로는 논란이 많않기 때문이다. A1C가 6.5% 이상으로 나타나도 공복혈당이 126mg/dl 이하인 환자도 이제 당뇨병 치료를 받게 된다는 것. 하지만 이로 인해서 진단되는 환자수가 크게 증가할 것이라고는 예상하지 않았다.

오히려 이번 ADA 가이드라인에서 주목하는 부분은 전기 당뇨병 환자의 감별이다. 박 이사장은 당뇨병으로 발전하기 전 생활습관개선을 통해서 혈당 등 위험요소를 관리하는 것이 더 효과적이고 비용 절감에도 도움이 될 것이라고 강조했다.

진단 시 A1C 6.5%, 치료 시 7% 이하라는 내용에 대해서는 큰 이견은 내비치지 않았다. 대한당뇨병학회를 비롯 질병관리본부 임상연구지원센터에 등록돼 있는 당뇨병 임상지침들 역시 같은 기준을 사용하고 있고, A1C 6.5%가 미세혈관 합병증이 발생하는 기준으로 사용돼 왔다는 점에서 의미가 있다고 보고있다.

"당뇨병 치료의 교육 지침"에서는 "UKPDS" 연구를 근거로 장기간 당뇨합병증(망막증, 신부전, 신경병증) 진행억제와 예방을 위해 A1C 7% 이하, 가능할 경우 6.5% 이하로 엄격하게 조절할 것을 권장하고 있다. 이는 "당뇨병의 말초동맥질환 진료지침", "당뇨병의 심혈관합병증 치료지침"에서도 마찬가지다.

"ADVANCE", "ACCORD", "VADT" 연구 결과들에 대해서도 단순히 A1C 7% 밑으로 공격적인 조절의 실패로만 볼 것이 아니라 대상군의 연령, 심혈관질환 병력, 위험요소 등 환자 조건에 맞춘 치료가 필요하다는 재분석 연구와 같은 입장을 밝혔다. 또 과도한 약물치료와 빈번한 검사들이 환자에게 부담을 줬다는 점도 간과할 수 없다고 부연했다.

박 이사장은 아직 국내에 당뇨병에 대한 통합 임상진료지침이 없다는 점을 문제로 지적했다. 중구난방식의 임상진료지침이 진단과 치료에 해가될 수 있다는 것이다. 이에 대한당뇨병학회는 식약청, 질병관리본부, 환우회 등과 함께 임상진료지침 제작을 위한 워크샵을 가질 계획이다. 이를 통해 국내 당뇨병 진단·치료에 대한 합치(consensus)를 이루겠다는 것이다. ADA의 임상진료지침 내용도 워크샵에서 함께 다뤄질 예정이다.

이와 함께 환자의 자기관리 교육에 대해서도 강조했다. 학회 차원에서는 교육 프로그램의 표준화와 교육자를 양성하는 과정에 집중하고 있다. 이에 영양사, 간호사, 운동처방사 등 양성한 교육자들을 통해 1년에 3~4회 환자에게 교육을 실시하도록 권장하고 있다. 반복적인 교육을 통한 생활습관조절의 효과가 좋다는 것. 하지만 3~4회 시행하기는 힘든 실정인 데다가 환자를 대상으로 하는 교육 프로그램에는 수가가 적용되지 않고 있다. 예방을 통한 비용절감 효과에 대한 연구가 거의 없기 때문. 박 이사장은 환자가 외래에서 의사를 만나는 시간이 5분 남짓이라는 점을 고려한다면 이를 적극적으로 활용해 환자와 의료팀 간의 상담효율을 높여야 한다고 강조했다.