서울의대 정형외과(보라매병원) 장문종 교수
- NSAIDs 처방 시 부작용과 관련해 고려하는 점은 무엇인가?
소염제 처방에서 부작용과 관련해 고려해야 할 점은 사실 너무 많다. 대표적으로 소화기계 부작용으로 속이 쓰리다거나 소화불량이 있다거나 위궤양이 생길 수 있다. 순환기 부작용으로 심근경색이나 혈압이 변하는 것에도 유의해야 한다.
또 다른 대표적인 우려는 장기 복용 시 신장의 수치가 나빠지는 신독성이나 경우에 따라 간독성 등도 고려해야 한다. 물론 이런 문제들은 건강하고 모든 수치가 좋고, 만성질환이나 동반 질환이 없는 젊은 사람에게 단기간 처방할 때는 문제가 되지 않는다.
그러나 정형외과에서 골관절염으로 치료받는 환자들은 고령인 경우가 많고 2개 이상의 동반 질환을 갖고 있는 환자가 절반은 될 정도다. 그런 만큼 동반 질환이 있는 환자에서 소염제가 가지고 있는 고유한 부작용이 어떻게 작용할 것이냐를 생각해야 한다.
약물을 많이 복용하고 있는 경우는 만성 위염이 동반되어 있을 수도 있고, 간기능이 떨어져 있는 등 전반적인 신체 상태가 좋지 않을 수 있다. 부작용과 관련하여 최우선으로 고려하는 것은 ‘동반 질환을 악화시킬 요소는 없는지’이다.
- NSAIDs의 위장관계 부작용에 대한 대처는?
위장관계 부작용은 매우 흔하다. 위장관계 부작용이 발생하는 경우는 작게는 소화불량에서 속쓰림, 그것이 위궤양으로 밝혀지는 경우까지 다양하다. 그 자체로도 심각한 문제이지만 위장관계 부작용은 소염제의 순응도까지 낮출 수 있다는 점이 문제이다.
환자 중에서는 종종 “나는 원래 소염제를 못 먹는 사람이다”라고 말하는 경우도 있다. 이유를 물으면 소염제만 먹으면 속이 안 좋아서 못 먹는다고 말한다. 그러나 적절하게 약 처방을 해주면 괜찮았다는 환자도 있다. 소염제는 의례 ‘소화불량이 좀 있다’ 또는 ‘약간의 속쓰림이 동반될 수 있다’라고 생각하지 말고 적극적으로 대처해야 심각한 위궤양 같은 부작용을 막을 수 있고 소염제의 약물 순응도도 높일 수 있다.
따라서 ∆위궤양의 병력 등 위장관계 부작용을 겪은 적이 있는지 ∆위장관계 부작용의 위험 요소가 되는 환자의 나이 ∆아스피린 동반 복용 여부 ∆다른 병원에서 NSAIDs를 복용하고 있지는 않은지 ∆위궤양의 위험 요소가 되는 스테로이드를 처방받지는 않았는지 등을 확인해야 한다.
바쁜 외래에서 다 청취가 힘든 경우에는 진료 전 짧게라도 질문지를 만들어 체크를 하는 것이 필요하다. 위험 요소가 있는 환자들은 중등도 위험 정도에서는 COX-2 inhibitor와 같은 선택적 NSAIDs를 우선 처방 해야 한다. 또 고위험 환자에서는 PPI를 동반 처방하는 것이 안전하다고 생각한다.
- OS환자는 특히 고령이 많아 장기간 처방해야 하는 경우가 많다. NSAIDs 장기처방 시 PPI 제제 병용에 대한 unmet needs는 무엇인가?
모든 약은 장기적이고 고용량에서 부작용이 나타날 가능성이 높아진다. NSAIDs를 장기 처방할 때 PPI를 병용하여 장기 처방하는 경우가 있다. PPI에 대해 unmet needs가 있다면 위궤양 치료에 필요한 용량의 PPI보다는 NSAIDs에 병용하여 처방할 수 있는 비교적 작은 용량의 PPI가 있어야 한다는 것이다. 어느 정도 용량을 줄여서 사용할 기회가 있다면 환자에게 도움이 된다는 생각이다. 그런 면에서 에소오메프라졸 10㎎(에스코텐)은 unmet needs를 많이 맞춰 출시된 약이란 생각이다.
- PPI 장기처방 시 우려하는 부분은 무엇인가?
PPI 장기처방에서 우려되는 부분은 당연히 PPI와 관련된 부작용이다. 물론 지금까지 발표된 연구들의 결과는 논란이 있으며 그 근거의 질이 아주 높다고 볼 수는 없지만, 여러 가지 위험성이 제기되고 있다. 약물 상호 작용이나 골다공증성 골절 등이 대표적이다. 그런 만큼 주의가 필요하고 그럴수록 장기로 처방할 수밖에 없다면 저용량으로 낮추는 것이 이론적으로 부담이 적은 편이다.
- 투여지속 효과 측면에서, H2RA 대비 에소오메프라졸 임상적 이점은 무엇인가?
에소오메프라졸이 길항제에 비해 ‘효과 지속 시간’과 ‘차단 효과’는 장점이다. H2RA는 위산 분비를 촉진하는 위장관 호르몬을 억제하는 약들로 위장관 분비 호르몬 중에서 하나만 차단한다. 다른 가스트린, 아세틸콜린 등과 같은 위장관 호르몬은 억제를 못 하는 반면 PPI는 proton pump를 직접적으로 차단하기 때문에 위산 분비 억제 효과는 당연히 더 뛰어나다고 생각된다.
- 저용량 PPI(에스코텐, 에소오메프라졸 10㎎)가 OS 처방 시장에서 활용될 수 있는 장점은?
우선 성분 자체의 효과는 입증된 부분이다. 이것을 정형외과에서 ‘얼마나 적극적으로 쓰느냐’, ‘얼마나 장기적으로 처방하는데 부담 없이 쓸 수 있느냐’는 부분이 관건이다. 위장관 부작용 특히 위궤양 등 심각한 부작용을 예방하기 위해서 사용할 수 있는 저용량 PPI는 정형외과 영역에서 매우 적극적으로 활용될 가능성이 크다.
PPI의 지속 처방 기간뿐만 아니라 용량도 향후 발생 가능한 부작용과 연관될 가능성이 있기 때문에 특히 장기처방이 필요할 때 저용량을 이용하는 것은 정형외과 전문의들에게는 매우 매력적인 부분이다.
용량이 낮은 것에 대한 걱정은 위식도 역류질환에서도 20㎎ 정도가 유지 요법에 사용된다는 점을 참고할 수 있을 것으로 생각된다. 일본에서 에스오메프라졸 10㎎으로 20㎎에 열등하지 않은 역류성 식도염 재발억제 효과를 보고했다.
따라서 10㎎을 정형외과에서 소염제에 동반 처방하는 것은 효과 측면에서 어느 정도 효과가 있으며, 장기로 처방하는데 기간을 줄일 수 없다면 용량을 줄이는 것은 부작용 측면에서도 분명하지는 않지만, 효과가 있을 것으로 생각된다.
- PPI의 복약순응도를 높이는데 중요한 요인은 무엇인가?
PPI 복약 순응도를 높이는 게 쉽지는 않다. PPI가 prodrug이기 때문에 위산에 의해서 활성화되어야 한다. 이를 위해 식전에 복용하는 것을 안내는 하지만 환자 입장에서 쉽지 않아 복약순응도를 낮출 수 있다. 이에 대해 환자가 잘 이해할 수 있도록 세심하게 설명해 주는 것이 필요하다.
환자에 따라서는 식전 PPI의 복용을 잊어버리고 복용하지 않았을 때 NSAIDs까지도 복용을 안 하기도 한다. 그러나 이는 골관절염 증상 완화에 대한 NSAIDs 효과에 나쁜 영향을 줄 수 있으므로 NSAIDs는 복용에 영향을 주지 않도록 안내하는 것도 중요하다. PPI 투여 후 지속 시간도 순응도와 관련이 있다고 할 수 있다.
효과 지속 시간이 H2RA 보다 긴 것은 약을 자주 복용하지 않아도 된다는 것과 같은 뜻으로 순응도와 연관된다고 볼 수 있다. PPI 제제가 저용량이면서 제형이 작다면 순응도를 더 높이는 데도 도움이 될 것으로 생각한다.
작은 배려이지만 식전에 먹는 약은 포장 상태도 중요하다. 병 포장으로 되어 있는 약이 PTP 포장보다는 더 복용과 보관이 수월하다. 이처럼 약제 제형, 포장, 지속 시간과 약물 복용에 대한 교육이 함께 한다면 더 효과적일 것이다.