서울의대 김상균 교수
레바미피드, 폭넓은 근거 갖춘 대표적 점막보호제
PPI 장기복용 환자에서 병용요법 적극 고려해야
위암 발생 위험이 높은 우리나라에서는 위장관질환의 적극적인 관리가 강조되고 있다. 그 중 위염과 위궤양은 국내 임상현장에서 흔하게 접할 수 있는 질환으로 꼽힌다. 두 질환 모두 사회 고령화로 인해 증가하는 양상을 보이며, 이로 인한 만성화 위험도 높아 장기적인 관리가 필요하다는 특징을 보인다. 위염과 위궤양의 관리를 위해서는 생활습관개선과 함께 적절한 약물요법이 권고된다. 위염과 위궤양 치료를 위한 다양한 약물들 중 점막보호제는 주요한 치료전략으로 사용된다. 서울의대 김상균 교수(서울대병원 소화기내과)는 “점막보호제는 점막 재생에 연관된 효과를 보이는 약물로 위산분비억제제와 다른 작용을 하게 된다”며 점막보호제의 임상적 역할을 강조했다. 이와 함께 “레바미피드(제품명 무코스타)는 오랜 기간 폭넓은 근거를 구축해 온 점막보호제다”라며 다양한 점막보호제 중 레바미피드가 널리 사용되는 배경도 설명했다. 김 교수에게 국내 위염 및 위궤양의 현황과 치료전략에 대해 자세한 이야기를 들었다.
Q. 국내 위염 환자의 현황을 정리한다면?
위염은 국내 임상현장에서는 상병코드가 있어서 질환으로 분류된다. 하지만 위염이라는 명칭 자체가 위 점막의 염증이 내시경 또는 조직검사에서 존재한다는 것이지, 위염이 바로 질환이라는 것을 의미하는 것은 아니다. 위의 상태도 연령에 따라 변화하기 때문에 연령에 맞는 염증상태가 나타나는 것은 정상이다. 즉 특별한 증상이 없다면, 위염은 노화과정 또는 다른 여러 가지 원인에 따른 결과일 뿐이고, 내시경이나 조직검사를 통해 확인할 수 있는 ‘현상’으로 받아들이는 것이 맞다.
많은 수의 환자들은 속쓰림, 소화불량, 더부룩함을 위염의 증상으로 인식하는데, 이와 같은 증상을 호소하는 많은 수의 환자들은 위염이 아닌 기능성 소화불량증에 해당한다. 기능성 소화불량증은 위궤양, 위암 등 특별한 기질적인 이상소견이 없는 상태에서 6개월 중 3개월 이상 식후포만감, 불쾌한 조기 만복감, 불쾌한 상복부 통증, 불쾌한 상복부 쓰림 중 한 가지가 지속되는 것으로 정의된다. 따라서 증상과 내시경 소견이 일치하지 않는 경우도 많다.
Q. 위궤양 유병률에서 눈여겨 볼 부분은?
위궤양은 위의 점막이 손상된 상태다. 국내 위궤양 발생에 대한 주요한 원인 중 하나는 헬리코박터 파일로리 감염이다. 하지만 최근 헬리코박터 파일로리 감염률은 지속적으로 감소해 이로 인한 위궤양 발생은 과거에 비해 매우 감소했다. 하지만 또다른 원인인 비스테로이드성 항염증제(NSAID) 사용은 노인 환자의 증가로 인해 늘고 있고 이로 인한 위궤양 발생률 역시 증가하고 있다. 실제 노인 환자 중 3분의 1은 NSAID를 복용하고 있다. 여기에 더해 노인 인구에서 심혈관질환 환자 비율이 높아지면서 저용량 아스피린을 장기간 복용하는 비율도 높다. 저용량 아스피린도 장기적으로 복용하면 위궤양 발생 위험이 높아질 수 있다.
Q. 위염 및 위궤양 치료의 주요 목적은?
증상이 있는 위염 또는 기능성소화불량증과 위궤양은 삶의 질에 직접적인 영향을 미친다. 이에 치료의 목표는 증상조절을 통한 삶의 질의 개선으로 볼 수 있다.
치료전략으로는 생활습관개선과 함께 약물요법이 사용된다. 약물요법에서는 주로 위산분비억제제와 점막보호제가 널리 사용된다. 프로톤펌프억제제(PPI)나 칼륨경쟁적 위산분비억제제(P-CAB) 등 위산분비억제제는 말 그대로 위산에 의한 증상인 속쓰림, 복부통증 등의 조절에 주로 사용된다. 위염 환자 중 내시경 소견에 무관하게 증상이 있다면 효과를 기대할 수 있다. 위궤양에서도 치료 효과를 기대할 수 있다. 위궤양은 궤양 자체에 의해 속쓰림이 나타날 수 있고, 궤양에도 산이 작용하는 부분이 있기 때문이다.
점막보호제는 위산분비를 억제하지 않으면서, 위산분비억제제와 다른기전으로 점막손상을 치유할 수 있는 약제다. 위산분비억제제가 점막의 탈락을 막아주는 역할을 한다면, 점막보호제는 점막의 재생을 촉진시키는 역할을 한다. 위염 환자에서는 증상 및 염증점수 개선을, 위궤양 환자에서는 점막의 재생을 촉진시켜 궤양치유율과 궤양치유의 질 개선을 기대할 수 있다.
Q. 점막보호제의 기전과 임상적 역할은?
레바미피드 등 점막보호제는 항염증, 항산화 등 다양한 기전들을 가지고 있는데 궁극적으로 점막의 재생을 촉진하는 역할을 한다. 이런 기전을 기반으로 점막보호제는 위궤양의 치료와 재발 예방에 효과적이다. 특히 NSAID를 복용하는 환자들은 지속적으로 복용해야 하는 경우가 많기 때문에 NSAID로 인한 위궤양의 재발 예방을 위해서는 점막보호제를 위산분비억제제와 병용하는 것이 좋은 전략이 될 수 있다.
한편 NSAID는 위 뿐만 아니라 소장에도 궤양을 발생시킬 수 있다. 소장의 궤양은 위산과는 연관성이 없고, 점막의 재생을 촉진시키는 것이 중요하기 때문에 소장의 궤양 치료·재발예방에도 점막보호제의 역할이 크다.
Q. 다양한 점막보호제 중 레바미피드는 대표적인 약물로 꼽힌다. 레바미피드의 강점을 꼽는다면?
레바미피드는 탄탄한 임상적 근거가 강점이다. 대표적으로 만성 미란성 위염 환자를 대상으로 한 STARS 연구에서는 레바미피드가 수크랄페이트 대비 투여 전에 비해 증상, 내시경, 조직학적 염증점수 등에 긍정적인 효과를 보였고, 특히 복부통증, 팽만, 산역류, 트림 증상을 유의하게 개선시킨 것으로 나타났다.
특히 NSAID 장기복용 환자에서 효과적이라는 점이 중요하다. PPI를 장기간 투여하는 경우 위산 분비가 오랜 기간 억제되고 이로 인해 장내 미생물 환경이 변하게 된다. 이는 소장 손상 위험까지 이어질 수 있다. 이를 고려할 때 장기적으로 PPI를 투여하는 환자에게는 점막의 재생을 촉진시킬 수 있는 레바미피드 등 점막보호제를 병용하는 전략을 고려해야 한다.
Q. 레바미피드의 경우 서방정 제제들이 출시되고 있다. 서방정을 통해서 얻을 수 있는 효과는?
점막보호제는 보통 1일 3회 복용하는 전략이다. 하지만 실제 환자들이 1일 3회 약물을 복용하는 것은 쉽지 않다. 약물이 좋아도 환자가 복용하지 않으면 효과가 없다는 점을 감안하면 순응도는 치료에서 중요한 부분이다. 이에 1일 2회 복용하는 서방정은 환자의 순응도 개선에 효과적인 전략으로 보고 있다. 약효 측면에서도 1일 3회 전략과 1일 2회 전략이 차이가 없다는 근거도 제시돼 있다.