최근 ‘수면호흡장애 환자에서 CPAP 치료의 최신 지견’을 주제로 좌담회가 개최됐다. 이번 좌담회에서는 이상학 교수(가톨릭대학교 은평성모병원)를 좌장으로, 김세원 교수(가톨릭대학교 은평성모병원), Motoo Yamauchi 교수(나라현립의과대학교)의 주제 발표가 있었고, 이후 토론이 진행되었다. 본지에서는 이날의 강연 및 토의 내용을 요약·정리했다.

CPAP 치료에 있어서 원격모니터링의 적용

연자 김세원 교수 가톨릭대학교 은평성모병원 호흡기내과

수면호흡장애(sleep disordered breathing)는 수면 중 호흡이 일시적으로 정지되거나 불규칙한 숨쉬기로 인해 저산소증 및 빈번한 각성을 유발하는 수면 질환(sleep disorder)의 일종이다. 수면호흡장애에 자주 노출될 경우, 불면증뿐만 아니라 고혈압, 당뇨병 등의 합병증으로 이어질 수 있다.

수면호흡장애를 치료하는 비수술적 방법으로 지속적 양압술(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) 치료가 효과적이다. CPAP 치료는 코에 연결된 마스크를 통해 지속적으로 적당한 양의 공기압력을 주입하여 수면 중 발생할 수 있는 상기도 폐쇄를 개선한다. 하지만 CPAP 사용에 불편함을 느끼는 환자가 많아 치료 순응도가 낮은 편이다.

또한 CPAP 치료와 수면다원검사에 대한 접근성을 높이기 위해 2018년 7월부터 건강보험이 적용되었지만, 2020년 12월에 개정된 급여 기준에 따라 CPAP 치료 처방 주기가 6개월에서 3개월로 변경되어 환자들은 더 자주 병원을 방문해야 하는 실정이다.

CPAP 치료에서 원격모니터링의 중요성

이에 따라 CPAP 치료에 원격모니터링(telemonitoring)을 도입해야 한다는 목소리가 높아지고 있다. 원격모니터링을 도입하게 되면 문제가 발생한 경우에만 내원하도록 유도하여 내원 빈도를 줄일 수 있다. 다만, CPAP 제조사 마다 사용하는 알고리즘과 지표들이 다르기 때문에 원격모니터링 시행 시 이러한 차이점을 확인해야 한다.

특히, 무호흡-저호흡 지수(apnea hypopnea index, AHI)와 공기 누출(air leak)은 중요한 CPAP 측정 지표이므로 각 제조사의 기준점과 계산법을 주의깊게 보아야 한다.

CPAP 치료에 원격모니터링을 적용한 임상시험에서 환자의 치료 순응도를 조사한 결과, 원격모니터링을 적용한 군은 원격모니터링을 적용하지 않은 군보다 치료 순응도가 유의하게 높았고, 치료 90일 이후 원격모니터링에 추가적으로 메시지 전송을 시행한 군은 메시지 전송을 추가하지 않은 군보다 치료 순응도가 유의하게 높게 나타나, CPAP 치료 순응도 개선에 대한 원격모니터링의 유용성을 확인할 수 있었다(Hwang et al. Am J Respir Crit Care Med. 2018) <그림 1>.

CPAP 치료 가이드라인

2019년 미국수면의학회(American Academy of Sleep Medicine, AASM)에서 발표한 CPAP 치료 가이드라인에 따르면, CPAP 치료 초기에 원격모니터링을 통한 중재(intervention)를 권고하고 있다. 원격모니터링은 7일 이상 AHI > 10 환자, CPAP 장기 사용 환자, 심부전 및 만성 폐쇄성 폐질환(chronic obstructive pulmonary disease)을 동반한 환자에서 고려하는 것이 좋다.

결론

CPAP 치료에 원격모니터링을 적용하게 되면 치료 순응도를 개선할 수 있을 뿐만 아니라 잦은 내원에 따른 불편도 개선할 수 있다. 앞으로 제도와 정책 등 원격모니터링을 지원하기 위한 다각적인 노력이 필요할 것으로 보인다.

수면호흡장애 치료에서 호흡기내과 의사의 역할

연자 Motoo Yamauchi 교수 나라현립의과대학교 호흡기내과

일본에서는 현재 호흡기내과, 이비인후과, 신경과, 정신과 등 여러 진료과에서 수면호흡장애를 다루고 있다. 병원마다 수면호흡장애를 다루는 중심 진료과가 다르고 경우에 따라 협진이 필요하기도 하지만, 수면호흡장애의 치료는 기본적으로 호흡기를 기반으로 시행하고 있다는 점을 명심해야 한다.

즉, 수면호흡장애 진료 시 수면다원검사 지표 및 호흡신호(respiratory signal)를 토대로 폐쇄성 수면호흡장애의 표현형(phenotype)을 식별할 수 있어야 한다. 수면다원검사에서 AHI 수치가 동일하더라도 세부 지표에 따라 환자의 증상이나 치료가 달라질 수 있기 때문이다.

예를 들어, AHI 40, 무호흡지수(apnea index, AI) 35, 렘수면 시 AHI (AHI-REM) 및 비렘수면 시 AHI (AHI-NREM)가 모두 40인 전형적인 중증 OSA인 경우가 있는 반면<표 1>, AHI 수치는 동일하게 40이더라도 AI 10, 비앙와위 AHI (non-supine AHI) 20이면서 옆으로 누우면 개선되는 것과 같은 전형적인 중증 OSA보다도 경증으로 생각되는 OSA도 있다. 따라서 이러한 세부 지표를 면밀히 확인하고 CPAP을 시행하는 것이 중요하다.

수면호흡장애의 병태생리

상기도는 환자의 비만 정도나 해부학적 두개 안면 형태에 따라 좁아지는 정도가 다르다. 상기도가좁기 때문에 폐쇄되기 쉽다는 것이 아닌, 횡경막 수축 시에 기도에 음압이 발생하여 기도가 폐쇄 경향이 되나, 그 폐쇄가 되기 쉬운 정도는 개개인의 환자마다 차이가 있는 등 복잡한 병태생리를 가지고 있다.

Colin Sulivan 등에 의해 CPAP 치료가 이 세상에 나오게 된 1980년보다 더 이전에는 우심부전을 반복하는 중증 OSA에 기관절개가 실시되었으나, 기관절개 후에 중추성 수면무호흡이나 Cheyne-Stokes respiration 등의 호흡이상이 관찰되었다는 내용이 연이어 보고 되었다.

따라서 OSA 치료는 기도폐색에 대한 치료뿐만 아니라 호흡 조절도 중요하며, 호흡 파형을 확인하여 환자의 호흡 특성 및 수면 중 무호흡의 특성을 파악해야 한다. 

호흡에 사용되는 근육에는 흡기근과 호기근이 있는데, 숨을 들이쉴 때 사용되는 흡기근에는 횡경막과 늑간근 등이 있다. 안정 호흡 시, 흡기는 횡경막과 외늑간근의 수축에 의해 이루어지고 호기는 수축한 만큼 횡경막과 외늑간근은 이완될 뿐이다.

강제호흡(forced breathing)은 크게 숨을 들이쉬고 빨리 내뱉기를 반복하므로 안정된 호흡 시 사용한 근육과 다른 근육을 사용한다. 따라서 정상적이고 안정된 호흡을 유지하기 위해서는 이러한 호흡 관련 근육들의 병태생리를 잘 파악하고 있어야 한다.

근육병증 환자에서 수면 호흡 조절

근질환 또는 선천성 근육질환이 있는 경우, 비침습적 양압환기(noninvasive positive pressure ventilation, NPPV)를 시행한다. 일반적으로 NPPV는 야간부터 사용하므로, NPPV 사용 전 수면다원검사를 통해 야간에서 발생하는 문제들을 검토하는 것이 중요하다.

근육질환 환자의 입면 시의 호흡 변화를 살펴보면, 수면하는 것으로 체간이나 골격의 근육뿐만 아니라 호흡근기도 약화되기 때문에 일회 환기량(tidal volume)의 저하가 건강한 정상인 보다 현저하게 일회 환기량이 크게 감소하면 환기량을 유지하기 위해 호흡이 빨라지고, 빠르고 얕은 호흡(rapid shallow breathing)으로 이어진다.

이 때 환자에게 적절한 조치를 시행하지 않으면 이산화탄소가 증가하고 퇴행성 신경질환이나 근육질환으로 진행될 수 있다. 호흡기내과 의사는 근육병증이나 근이양증 환자들의 호흡기 신호를 파악하여 조기에 근육질환을 발견할 수 있다. 또한 수면다원검사를 통해 야간에 발생하는 호흡량이나 환기량 저하 등을 검토하여 NPPV를 보다 정확하게 설정할 수 있다.

결론

수면호흡장애 치료는 호흡기 관리를 기반으로 시행해야 하므로 호흡의 병태생리를 잘 알고 있고 호흡 관련 지표들을 정확하게 식별할 수 있는 자질을 갖춘 호흡기내과 의료진이 관리하는 것이 바람직하다.

호흡기내과 의료진은 수면다원검사에서 측정된 지표를 통합분석하고 호흡 파형도를 검토하여 개별 환자의 특징을 파악할 수 있다. 이를 토대로 적절한 시기에 정확한 설정으로 수면호흡장애 환자의 CPAP 치료 계획을 수립할 수 있어 수면호흡장애 치료에 기여할 수 있다. 

Discussion

김상하 교수(연세대학교 원주세브란스기독병원 호흡기내과)
박순민 교수(연세대학교 원주세브란스기독병원 호흡기내과)
조재영 교수(서울대학교병원 호흡기내과)

Q. 김상하: 원격의료(telemedicine)와 원격모니터링은 어떻게 다릅니까? CPAP 사용 환자에서 의료진 개입 시, 원격의료의 관점과 원격모니터링의 관점이 다를 것 같습니다.

김세원: 원격의료는 원격모니터링에 의료적 개입이 더해진 것으로, 원격모니터링은 원격의료의 필수 요소라고 할 수 있습니다.

김상하: CPAP 제조사에서 기본적인 CPAP 모니터링을 할 수 있을 것입니다. 수면호흡장애 치료 초기에 CPAP을 처방받은 환자가 CPAP을 사용하지 않을 경우 알람이 울린다면 치료 순응도를 높이는데 기여할 수 있습니다.

Q. 김상하: 국내에서는 수면호흡장애 진료 시 CPAP 사용시간, AHI 및 공기 누출 수치, 마스크 교체 등에 대해 환자와 면밀히 상담하고, 추적 관찰 시에도 조정과 중재 등이 이루어집니다. 일본의 경우는 어떻습니까?

Motoo Yamauchi: CPAP 처방 후 순응도가 향상되기까지는 상당히 시간이 걸립니다. 일본의 경우 원격모니터링을 실시하는데, 환자가 매월 내원하는 것이 일반적이지만 최근에는 3개월마다 내원하는 것도 가능합니다. 그 사이 환자 데이터를 원격으로 확인하고 있습니다.

저는 직접 환자에게 CPAP 사용법을 알려줍니다. 실제로 기기를 세팅하여 부착해보고 정전인 경우 대비 방안도 설명하여 돌발상황에 불안하지 않도록 환자를 안심시킵니다.

또한 마스크 피팅에 대해서도 설명해줍니다. 이러한 경우 환자의 순응도를 예측할 수 있어서 외래 방문 간격을 판단하는데 도움이 됩니다.

Q. 박순민: 수면호흡장애 환자에게 CPAP 사용을 권고해도 순응도가 낮은 경우들이 있습니다. CPAP을 사용하지 않으면 심근경색이나 뇌경색의 위험이 증가한다고 설명해도 관심 밖인 환자들이 있습니다. 이러한 환자들을 어떻게 설득하시는지요?

이상학: 환자에게 수면다원검사 결과 요약본 또는 무호흡 발생 구간을 직접 보여주거나 외래 진료 시 산호포화도 측정 결과를 보여주면 환자가 질환을 인식하는 데에 도움이 됩니다.

Q. 김상하: 수면호흡장애 치료에 호흡기내과 의사의 역할이 중요한 만큼 수면다원검사 
표현형에 따라 치료 옵션 선택 시 CPAP 처방 이외에 다른 선택지가 있습니까?

Motoo Yamauchi: 주로 CPAP 치료를 처방합니다. 하지만 제조사마다 CPAP 특성에 차이가 있기 때문에 수면다원검사의 표현형을 기반으로 적합한 CPAP 장비를 선정해야 합니다. 호흡 진폭이 크거나 각성이 발생하기 쉬운 환자일수록 적합한 CPAP 장비를 사용해야 합니다.

Q. 조재영: 일본에서는 수면호흡장애 환자를 진료하는 비율이 각 분과마다 어떻게 됩니까? 신경근육질환 환자에서 만성적인 호흡 부전이 있는 경우 다학제적 논의가 이루어집니까?

Motoo Yamauchi: 저희 병원의 경우 수면다원검사 처방은 호흡기내과 의사만 할 수 있습니다. 검사 결과를 호흡기내과 의사가 가장 잘 해석할 수 있기 때문입니다. 일본의 수면학회에서는 수면호흡장애를 가장 중요한 질환으로 여기고 있습니다.

이 질환 역시 호흡기내과 의사가 전문으로 다룹니다. 다학제적 논의는 현실적으로 많이 하지 못하지만, 호흡장애와 관련하여 신경과 의료진에게 관련 교육을 제공하고 있습니다.

이상학: 수면다원검사와 CPAP 사용에 건강보험급여가 적용되면서 CPAP 사용이 늘어나고 있습니다. CPAP 초기 치료 순응도가 중요한 만큼 순응도 개선을 위한 원격모니터링의 필요성이 대두되고 있습니다. 원격모니터링은 장기간 치료 순응도를 유지하여 CPAP은 유익한 치료를 제공해줄 수 있습니다.

또한 수면호흡장애는 호흡기 관리를 중심으로 이뤄져야 하므로 호흡기내과 의사의 역할이 중요합니다. 호흡기내과를 중심으로 다른 관련 학과들이 함께 다학제적 진료를 시행하게 된다면, 호흡 지표뿐만 아니라 관련 지표들을 식별하여 각 환자에 맞는 CPAP 치료 처방을 할 수 있을 것입니다.

앞으로 CPAP 치료의 저변이 확대되고 치료 순응도와 치료 결과를 향상시킬 수 있는 다양한 논의들이 이어지기를 바랍니다.