무조건 투석보다 질 높은 치료 원해

1월 7일 국회 보건복지가족위원회 신상진 의원(한나라당) 주최, 본지 및 보건복지가족부, 한국신장장애인협회, 대한신장학회, 대한투석전문의협회 후원으로 "혈액투석 의료급여 환자의 건강권 확보를 위한 간담회"가 열렸다. 본지는 지난호에 주제발표를 게재한데 이어 이번호에는 패널로 참석한 각 분야별 전문가들의 발표 내용을 요약 보도한다.<편집자>

　■ 감 신 박기수 교수가 발표한 연구결과는 의료급여 혈액투석환자, 학회, 의료인 등 많은 전문가들을 만나면서 만들어진 연구결과다. 의료급여 혈액투석정액수가제에 대한 이해가 됐길 바라며 패널 토의를 시작하겠다.
　순서는 우선 이익회 한국신장장애인협회 중앙회장이 환자 입장에서 정액수가제로 인한 진료의 차별에 대해, 김양중 한겨레신문 기자가 의료급여 혈액투석의 문제점와 환자의 건강 권리에 대해 발표하겠다.
　다음으로는 법무법인 세승 현두륜 변호사가 수가체계의 헌법적 문제점에 대해, 전로원 대한신장학회 보험법제이사가 정액수가제의 구조적 모순에 대해, 이화여대 의학전문대학원 예방의학교실 이선희 교수가 혈액투석 수가체계에 대한 외국동향과 국내 시사점 및 개선방안에 대해, 마지막으로 복지부 김기환 기초의료보장과 과장이 혈액투석 의료급여 환자의 건강권 확보에 대한 정부 입장에 발표하는 순서로 진행하겠다.
　
　■ 이익회　평생 투석을 받아야 하는 만성신부전환자들은 기본적인 치료비 뿐 아니라 상당한 추가비용을 필요로 한다. 의료급여 혈액투석 정액수가제가 도입된지 만 8년이 지났다.
　외래 혈액투석은 의료기관 종별을 구별하지 않고 필요한 약제도 구분하지 않고 정액수가로 규정돼 있다. 예전에는 환자들도 투석을 받을 수만 있으면 다행이라고 생각했지만 현재는 삶의 질에 중요한 가치를 둔다.
　의료기관의 입장에서 13만6000원에 맞춰 수익을 맞출 수 있는 부분이 무엇이겠는가? 외래를 보거나 투석액을 저렴한 것으로 쓰거나 재료대에서 이윤을 남길 수밖에 없는 구조다.
　따라서 의료급여 혈액투석환자들이 차별을 받고 있다고 추정되는 부분은 투석효율이 낮은 환자의 경우 고효율 또는 고유량 투석막(Dialyzer)의 처방을 기피하고 저유량 투석막의 사용을 권장하고 있지 않은가하는 점이다. 또 재생한 고효율이나 고유량 투석막을 사용하거나 이를 처방하고 추가비용을 받을 수도 있다.
　필수경구약제도 문제다. 고인혈증인 환자에게 필수경구약제 중 값이 비싼 비칼슘 및 비알루미늄 인산염 흡수방지제(레나젤 정 등)는 중요한 약이다. 레나젤 정은 급여기준에 따라 한 정에 1000원이 넘는데 인 조절이 안 될 경우 필요한 양은 하루 2~3정 이상이지만 고가약이다보니 1정만 처방해준다. 이러면 6개월이 지나도 인 조절이 안된다.
　필수약제로 인정을 받은 약은 고가약이라도 필요할 때는 분리청구를 할 수 있어야 할 것 같다.
　빈혈이 심할 혈액투석 환자들에게는 EPO제제를 처방하는 데 혈색소 수치에 따라 필요한 주사 용량이 다르다. 그러나 13만6000원에 맞추기 위해 EPO 제제를 저용량 처방한다는 소문도 들었다.
　또 오리지널에 비해 가격이 저렴한 카피약을 처방하는 경우도 있다. 성분이 같기 때문에 약효도 같다고 하지만 환자들은 인정할 수 없다.
　건강보험환자의 경우 투석에 사용된 재료대와 약제의 비용 3만3900원 외에 나머지는 행위별수가제로 산정할 수 있어 이런 문제가 없다.
의료급여 혈액투석 환자가 정상적인 치료를 받을 수 없는 상황에 놓이는 것을 막기 위해 정액수가제를 폐지하던지 원인질환과 중증도에 따라 행위별수가제를 일부 인정할 수 있도록 정액수가제를 개정 보완하는 것이 필요하다. EPO주사제 및 레나젤 정 등 1정당 1000원이 넘는 고가약의 경우 분리청구하는 방안을 검토했으면 좋겠다.

　의료급여, 보호 의무·요구 권리 있어

　■ 김양중 이번 간담회를 준비하면서 의료급여나 기초생활수급자와 관련된 기사들을 검토해보니 우리 사회가 가난한 사람들에게 어떤 인식을 가지고 있는지를 생각해 볼 필요가 있었다.
　가난한 사람들이 그렇지 않은, 부유한 사람들과 똑같은 의료를 받을 수 있다는 것에 대해 사회가 어느정도 동의하고 있다고 생각하는가. 참여정부 시절 모 정부 인사가 의료급여 환자들의 도덕적 해이, 여기에 영합하는 의료진의 문제, 이를 관리하지 못하는 공무원들의 문제를 총체적인 의료급여와 관련된 도덕적 해이로 지적한 글이 있었다.
　당시 언론에서 의료급여 환자들의 도덕적 해이를 많이 질타하면서 사회적 문제로 제기된 적이 있었다.
　의료급여, 차상위층의 의료를 건강보험과 똑같이 인정할 수 있느냐에 대한 질문들은 우리 사회가 돈을 낼 수 없는 사람들의 의료 이용에 대해 이를 제한해도 크게 문제가 될 것이 없다는 생각을 갖고 있는 것은 아닌가하는 인상을 받게 한다.
　이런 주장에 대해 반대로 내세우는 논리는 그렇다면 건강보험을 내는 사람들도 내는 수준에 따라 가져가는 의료서비스의 수준도 달라져야 하지 않느냐는 문제다. 이렇게되면 우리나라의 의료제도가 미국처럼 될 가능성이 있기 때문에 의료급여 환자들도 건강보험 환자들과 똑같은 혜택을 받아야 한다고 생각한다.
　의료급여 혈액투석 정액수가제를 검토하면서 놀랐던 점은 만 8년 동안 수가가 한번도 오르지 않았다는 점이다.
　결국 저수가가 문제의 요지인데, 의료급여 혈액투석 정액수가제는 의료계와 정부가 접점을 찾지 못하고 있는 저수가 문제로 결국 환자나 의사에게 모두 질 나쁜 진료를 제공한다는 문제의식을 그대로 담고 있다고 본다.
　박기수 교수의 연구결과에서 제안된 개선방안 중 적어도 정액수가제가 갖고 있는 장점을 유지하되 개선을 하자는 취지에서 중증도를 보장해야 한다는 점은 연구자의 방안에는 동의한다.
　이런 문제들을 제공하는 의료계와 이용하는 환자들이 함께 풀어나가려는 모습에서 희망을 느낀다. 다만 발표한데로 공급자들이 옳지 못한 행태를 보일 수 있다는 부분을 합리적으로 풀어가기 위해 적정성위원회를 구성, 환자와 의사가 함께 평가해나가는 것이 필요할 것으로 생각한다.
　진보 쪽 언론의 입장에서는 의료서비스, 특히 의료급여 문제에서 의사의 책무를 도덕적으로 강조하며 어려운 환경이지만 더 어려운 환자들을 위해 최선의 진료를 해 줄 것을 지적한다. 혈액투석도 마찬가지다.
　마지막으로 국민들의 빈곤이나 빈곤으로 인한 의료서비스의 소외는 그 사회의 복지시스템을 넘어서 국가시스템이 망가졌다는 증거라고 주장하는 외국의 학자들이 많다.
　현재 우리나라는 사회의 양극화가 심화되고 빈곤층이 확대되지만 이에 대한 예산은 줄어들고 있다.
　혈액투석의 경우도 국가의 지원이 더 많이 투입된다면 공급자와 이용자간의 문제는 해결될 수 있는데 이 정도 상황까지 온 것이 안타깝다.　정부가 더 많은 예산을 투자해 환자와 의료계가 문제를 풀어 빈곤자의 건강문제를 해결할 수 있는 방법을 찾았으면 좋겠다.

　■ 현두륜 이번 간담회는 현재 의료급여 혈액투석 환자의 정액수가제 수가가 비현실적으로 낮고 그로 인해 환자나 의료인에 대해 심각한 기본권 침해가 야기되고 있다는 점을 논의하는 자리인데 이 문제를 정책적인 해결방안도 찾아야 하지만 법적인 평가가 어떻게 돼야 하는지도 중요하다. 비현실적으로 낮은 혈액투석 수가로 인해 의료급여 환자들의 인간권이 침해된다고 할 수 있다.
　헌법 제10조는 "모든 국민은 인간으로서 존엄과 가치를 가지며 행복을 추구할 권리를 가진다"고 규정하며 인간의 존엄과 가치 및 행복추구권을 보장하고 있다.
　헌법 제34조 제1항은 "모든 국민은 인간다운 생활을 할 권리를 가진다"고 규정하면서, 제34조 제2항에서 "국가는 사회보장·사회복지의 증진에 노력할 의무를 진다"고 규정함과 아울러 제34조 제5항에서 "생활능력이 없는 국민은 국가의 보호를 받는다"고 규정하고 있다.
　이러한 헌법규정들은 생활능력 없는 질환자에게 인간다운 생활을 할 권리가 있고, 이에 대응하여 국가에게 생활능력 없는 질환자를 보호할 헌법적 의무가 있음을 보여주고 있는 것이다.
　의료급여 수급권자의 기본권은 단순히 경제적으로 어렵기 때문에 국가가 시혜적으로 도와준다는 개념이 아니라 헌법 차원에서 국가의 보호를 받을 의무가 있다.
　수급권자들은 요구할 수 있는 구체적인 권리가 있다. 인간다운 생활을 할 권리에 대해 헌법재판소에서는 인간의 존엄성에 상응하는 최소한의 물질적 생활의 유지에 필요한 급부를 요구할 권리를 의미한다고 보고 있다.
　또 인간다운 생활을 할 권리는 모든 국가기관을 귀속한다. 입법부나 행정부는 가능한 범위 안에서 최대한으로 모든 국민이 물질적인 최저생활을 넘어서 인간의 존엄성에 맞는 건강하고 문화적인 생활을 누릴 수 있도록 해야 한다는 행위의 지침이 있다.
　즉 이런 수준으로 의료급여 환자들의 의료서비스를 운영해야 하고 그렇지 못하다면 환자들의 기본권을 침해한다는 것이다.
　적절한 의료 수준을 법조인이 판단할 수 는 없지만 현행 의료급여 혈액투석 정액수가가 비현실적으로 낮게 책정돼 있고 그로 인해 건강권이 침해되는 것을 넘어서 인간의 존엄성을 손상하는 결과가 도래됐다면 이는 헌법에 위반된다고 보여진다.
　그렇지만 현행 혈액투석 수가가 어차피 건강보험 한계 내에 있기 때문에 사법부에서 바로 위법이라고 판단을 받기는 어렵더라도 적어도 재정적인 한계 때문에 보호에 장애가 있다면 문제가 되는 것이다.
　한국신장장애협회 이익회 회장이 말한 것처럼 의료급여 환자들 중 자기 의지에 의해 추가 비용을 낼 의지가 있는데도 이런 경우 제도적으로 임의비급여에 해당돼 부당청구로 제한하고 있다.
　이것은 환자의 계약체결의 제한, 보다 나은 진료를 받을 수 있는 선택권을 제한하는 것이다.
　의료급여 혈액투석 정액수가제는 의료인의 기본권도 침해하고 있다. 국가가 요양기관 강제지정제를 유지하는 한 진료과목별 수가의 불균형 및 동일 진료과목 내 행위별 수가간의 불균형을 시정해야 하고 의학의 새로운 발전과 기술 개발에 부응하는 진료수가의 조정을 통해 시설 규모나 설비 투자의 차이, 의료의 질적 수준의 다양함을 보다 정확하게 반영해야 한다.
　의료인에게 의료기술 발전에 동기 부여를 할 수 있는 신의료기술의 신속한 반영체계를 획기적으로 개선해야 한다.
　헌법재판소는 이런 것들을 전제로 강제지정이 합헌이라고 했는데 현재 정액수가제의 경우 지정된 후 9년 동안 전혀 수정이 안됐다는 것은 당연지정제 합헌에 있어서 전제조건으로 내세운 요건들에 단 하나도 충족되지 않는다.
　수가를 정해 놓으면서 추가로 환자들의 비용을 받을 수 있는 것도 봉쇄해놓은 것은 의사들의 기본권과 재산권을 침해하고 있는 것이다. 수가를 현실화하거나 이것이 국가 재정적으로 어렵다면 의사들의 재정적 손해를 보상할 수 있는 재정적인 지원 방안을 마련하거나 임의비급여를 허용해야 한다.

투석환자 적정 질 보장체계 시급

　■ 전로원 의료급여 혈액투석환자 정액수가제 고시를 보면 "등"이라는 단어 하나로 다른 모든 그날에 행해졌던 모든 의료행위, 처방, 검사, 약제를 모두 청구를 할 수 없도록 한다. 이는 의료급여 혈액투석 환자는 외래 투석시 받는 모든 내과적 검사를 13만 6000원에 한정한다로 바꿔도 법 문항 상 문제가 없게 되는 것이다.
　7조 1항은 처방전을 발행해 진료한 경우는 예외로 한다는 것으로 필수약제를 제외한 약에 대해 원외처방을 가능하도록 하는 것이다.
　7조 2항에도 문제가 있다. 투석을 받으러 오는 환자들은 투석 외에도 치료를 받아야 하는 경우가 생긴다. 예를 들어 빈혈이나 출혈로 수혈을 할 경우나 위궤양, 역류성식도염의 경우 오메프라졸 등 고가의 약제를 투여해야 하는데 이 약값만해도 13만원이 훌쩍 넘는다. 심근경색치료제, 협심증 치료제, 인슐린 제제, 심혈관계질환 약, 피부 연고 등 비필수약제지만 반드시 필요한 약들이 이외에도 많은데 수가를 받지 못하고 그냥 줘야하는 것이다.
　이런 제도로 환자들은 필요한 만큼 처방을 못 받는 것이 아닌가하는 불안감에 휩싸이고 의사들은 손해를 보면서 다 해주고도 과소진료를 했다는 오해를 받을 수 있어 환자와 의료진간 불신이 쌓이게 되는 것이다.
　현재 정액제 수가는 2001년 당시의 재료대와 약제 비용을 기준으로 만들어진 것인데 새로 개발된 약제에 대한 관계 규정 및 반영이 없어 의료급여 환자에 새로운 약제의 투여를 주저할 수 있다.
　의료 급여 환자는 자신도 모르게 불평등한 치료를 받을 수 있다는 것이다.
　2004년 경 빈혈 치료의 규정 변경으로 의료 보험 환자에서의 조혈 호르몬 투여 규정이 혈색소 11gm/dl까지 변경됐다. 그러나 의료급여의 경우 변경되지 않아 수차례 동일 규정을 적용해 달라고 복지부에 공문을 보냈다. 이를 그대로 적용하면 분명한 불평등한 진료가 시행돼야 한다. 하지만 상당수의 일선 의사들이 많은 비용을 부담하면서 보험 규정과 같이 치료하고 있는 것으로 알고 있다.
　의료급여 정액수가제는 수가가 문제가 아니라 제도 자체의 문제다. 7조의 내용을 명확하게 정하고 치료규정을 현재 시대에 맞춰서 바꾸거나 새로운 치료나 약물에 대해서 치료방침을 수용할 수 있는 수가체계를 만들어야 한다.
　장기간 치료와 합병증으로 고통을 받는 혈액투석 의료급여 환자에게 발생할 수 있는 이런 불평등한 치료의 가능성을 없애고 의료인과 복지부 심평원 의료급여 환자들 간의 불신을 줄이기 위해서 제도를 바꿔야 한다.

　■ 이선희 의료급여 정액제가 궁극적으로 국가가 혈액투석 환자들을 위해 마련한 선의의 제도일 텐데 제도 자체의 문제가 개선되지 않고 운영되면서 환자들에게 좋은 진료를 제공하는데 걸림돌이 되고 있다.
　제도 자체가 목표대로 구현될 수 있도록 하려면 제도 설계가 따라야 한다. 차별적인 제도하에서 의사는 차별적인 진료를 할 수 밖에 없는 구조이다.
　그러나 어떤 누구를 도덕적으로 비난하거나 비판할 수 없다.
　미국은 정액수가제의 원조인 포괄수가제를 가장 먼저 도입한 나라다. 2004년 1월 미국의 의료보험 정책부서인 Centers of Medicare and Medicaid Service에서는 월단위의 인두제 방식으로 운영하던 투석관리 수가에 대한 보상방식을 의사가 환자와 면담한 횟수 및 직접 감독한 시간에 따라 보상하는 방식을 골자로 하는 의사행위별 보상방식으로 전환했다.
　전환의 동기는 2001년 미국의회 GAO 등의 기구에서 분석한 보고결과와 일련의 통계자료들이 계기가 됐다. 인두제 방식으로 하다보니깐 의사가 환자를 정밀하게 관찰을 해서 여러 가지 부작용을 빨리 발견하고 그에 상응하는 진료 하기에는 인두제 방식이 너무 둔하다는 것.
　즉 미국이 유럽 및 다른 나라들과 비교해 혈액투석 환자 사망률 수준이 높고, 투석환자에 대한 관리의 질적인 수준에 있어 다른 민간 보험환자들과 차이가 있으며 이러한 질적 차이가 투석환자의 합병증 및 사망률에까지 영향을 미쳤을 개연성을 부인하기 어렵다는 공감대에 따른 것이었다.
　정책개선의 초점은 투석환자의 예후와 기대여명의 질을 높이기 위해선 양질의 의료서비스가 제공돼야 하고 이중 가장 비용효과적인 방식은 의사의 적극적 감독과 관리인 반면, 포괄수가제 방식으로는 이러한 유인을 끌어내기 어렵다고 판단한 것이다.
　따라서 의사의 적극적 관리유인을 확보하기 위한 방안으로서 의사의 직접적인 환자관리 노력 수준에 따라 비용을 차등화 하여 지급하는 방안을 모색하게 된 것.
　일본의 경우에도 혈액투석 소요시간에 따라 투석수가를 차등화 하는 한편 투석환자는 만성질환자로 분류해 만성질환 관리료를 별도 산정하면서 환자관리에 의료 인력의 노력이 배분되도록 수가를 운영하고 있다.
　국내의 경우엔 이들 국가들과 비교해 정액제 수가방식이 아닌 건강보험 수가만 비교해도 10~60%의 수준이어서 절대 수가수준 자체가 낮은데다 EPO 등 필수 재료에 대한 급여규제까지 적용하고 있어 투석환자 관리의 질을 담보하기 어려운 수가체계를 운영하고 있는 것으로 평가된다. 따라서 비현실적인 수가체계의 개선과 아울러 공급자 내부의 자율적인 질관리 노력을 통해 투석환자에 대한 적정 질 보장체계가 통합적인 방식으로 시급히 마련될 필요가 있다고 판단된다.
　또 야간과 공휴일에도 별도산정을 실시해 혈액투석을 받을 수 있도록 풀어주는 것도 환자 입장에서는 중요하다고 생각한다.
　결론적으로 이런 부분들을 해결하게 위해 어디서든 부담해야 하는 문제가 생기는데 이를 별도보상으로 했을 경우 공급자가 과잉청구해서 환자부담이 되지 않겠냐라는 점을 우려할 수 있다.
　이런 민원에 대한 부담으로 정부가 허용하지 않는 것으로 보이는데 이제는 풀어야 한다. 또 모든 부담을 환자부담으로 할 수는 없다. 별도보상으로 하고 상당부분은 공적 재정 부담을 늘려서 풀어가야 한다고 본다. 주어진 재정에서 할 수 있는 것은 불요불급한 진료를 줄이고 공급자의 옥석을 가려내는 작업이 필요한데 이를 모니터링 하는 노력은 환자와 공급자 정부 보험자가 같이 모여 풀어야 한다.
　적정성위원회와 같은 채널이 필요하다. 공식채널을 통해 지속적으로 급여환자에게 적정진료가 제공되는 수가체계 질보장 체계를 갖춰 가도록 제도를 정비해 나가야 한다.

종별가산제·중증도 반영 연내 검토

　■ 김기환　복지부 의료급여과에서 업무를 하면서 느낀 것은 의료급여에 대해 모르는 사람들이 많다는 점이다. 편협한 생각으로 대하는 경우가 아직도 많다. 과거에는 의료급여가 헌법적 조항에 어떻게 표현이 되더라도 국가 시혜 차원의 제도가 많았는데 70년대 후반부터 의료급여, 의료보장에 대한 구체적인 제도가 시행되면서 국민의 권리 문제로 제기됐다. 적어도 20여년에 걸치면서 국민의 권리로 인식되면서 건강보험과 많은 차이가 있었던 것이 지금은 거의 같은 수준으로 맞춰가고 있다.
　현재 의료급여 환자는 170만명 안팎이다. 전국민의 3% 정도인 셈. 의료급여를 건강보험과 같이 운영하다보니 대두되는 문제는 완전한 공적보조로 국민의 세금으로 충당되는 제도다보니 재정배분에 다소간의 어려움이 있다.
　건강보험재정이 작년 기준으로 연간 30~32조원정도다. 이 중 의료급여 재정은 5조원이다. 그 중에서 3조5000억원을 국가가 부담하고 나머지는 지방자치단체에서 부담한다.
　인구 규모는 3%인데 실제적으로 진료비 규모는 15% 정도 차지하는 것으로 나타난다. 빈곤한 계층에서 만성질환이 더 많고 고령이 많기 때문에 진료비가 더 많이 들어가지만 이를 분석하기 위해서는 더 정밀한 데이터가 필요하다고 본다.
　현재까지 복지부가 지출하는 혈액투석 진료비는 2008년 기준 2000억원 정도다. 투석횟수에 비해 단가는 차이가 나지만 현재 심평원이나 건보공단에 청구되는 의료급여 진료비 내용을 보면 총체적으로 건강보험에 83% 접근한 것으로 보인다.
　의료기관별로 4가지 단계로 나누어 보면 의원급 87%, 병원급 83%, 종합병원급 79%, 종합전문요양기관이 75% 정도다.
　혈액투석 진료비는 진료의 특성을 감안해 정액수가를 적용해야 하겠지만 당시 정액수가제를 도입한 이유는 혈액투석이 주기적이고 반복적인 행위라 판단했기 때문이다. 또 당시 미국이 정액수가제는 아니지만 포괄수가를 적용하는 것을 보고 채택을 했던 것으로 본다. 당시 데이터를 분석해 책정한 수가를 아직까지 그대로 적용하는 것은 문제가 있다는 점은 알고 있다.
　또 제기되는 문제점은 의료급여 환자가 차별을 받고 있다는 주장이다. 9년 동안 물가변동 등 의료의 변화를 반영하지 못했다는 점인데 이를 반영할 수 있는 제도 개선이 필요하다는 것이다.
　총괄적으로 말하면 의료급여는 순수하게 국가재정으로 운영하기 때문에 국가 재정 여건을 감안해 이를 효율적으로 관리하고 제도를 건전하게 발전시키는 기본적인 견지에서 정액수가제의 기본적인 틀은 유지해야 한다는 입장이다. 갑자기 행위별 수가제로 전환하는 것은 무리가 있다.
　건강보험과 의료보험이 따로 있기 때문에 환자들이 실제 차별을 받던, 차별을 느끼던 이를 해소하기 위한 대책은 필요하다. 여러 발표자들의 의견을 보면 단순한 수가 인상 외에도 정도에 따른 보완책들이 같이 추진돼야 한다고 본다.
　우선은 질환의 중증도를 반영해야 한다. 또 현재 13만6000원 수가가 단일코드로 돼있어서 진료내역이 기재되지 않는다. 이를 개선해 실제로 어떤 진료가 포함됐는지 데이터화하고 분석해야 한다.
　정액수가제의 점수화는 점수가 합리적으로 산출이 된다면 마다할 이유는 없지만 문제는 결국 점수화해서 매년 변화를 연동시켜야 하는데 구체적인 내역을 점수화하기 위한 근거, 기준에 대한 보다 정밀한 분석이 필요할 것으로 보인다.
　중증도에 따른 수가 차등문제, 종별가산 문제들은 부분적으로 필요하다는데 공감을 한다. 금년도에 보완책들을 검토하면서 분석이 된 후에 추진이 되어야 하지 않겠나 생각된다.

8년간 묶인 비현실적 수가…"양질 진료 제공할 기회달라"

■ 감 신 오늘 간담회를 통해 발제자와 토론자들이 접근방식이나 정도의 차이는 있지만 의료급여 혈액투석 정액수가제에 문제가 있다는 점에는 동의를 했다고 본다. 정액수가제의 개선방안이나 궁금한 점들을 토의해보자.
■ 전로원 복지부에서 발표한 진료비 통계에 함정이 있다. 재료대와 약제대는 원가 그대로 환자에게 돌려주기 때문에 행위에 해당하는 부분은 6만원 밖에 안된다. 87%, 75%라면 실제로 병원이 입는 타격은 50% 수준이다. 개인의원은 74%, 평균은 66% 밖에 안된다. 정신과는 약만 들어가지만 혈액투석은 재료가 많이 들어가기 때문에 그 비율은 다르다.
■ 김기환 기본적인 원가가 어떤지는 알고 있다. 그러나 객관적이고 공감할 수 있는 내용들을 찾아봐야 하지 않겠냐는 입장에서 제시한 데이터였다. 접근율을 산출하는데 있어서 함정이 있고 분석 보정해야 하는 부분이 있을 것으로 안다.
　현재 의료기관별로는 혈액투석을 행위별로 청구하는 경우도 있는데 작년 청구된 803건의 내용을 단가로 따져보면 20만원이 넘었다. 이런 상황을 알고 있지만 아직까지 반영하지 못한 부분은 인정한다.
■ 최규복 임상의사이기 때문에 목표는 딱 하나다. 양질의 진료를 제공할 수 있는 기회를 주십사하는 것이다. 의사나 의료기관들은 희생을 감수해왔고 대학병원이나 개인병원 모두 이제 벽에 와있다. 혈액투석센터 3분의 1 정도에서는 투석전문의가 아닌 사람들이 운영하는데 그 외 투석전문의들은 전문의로서 도덕적 책임감을 갖고 손해를 보면서도 최선을 다해 똑같이 진료하고 있다.
　심지어 대학병원은 교수 성과급, 즉 급여에서 재정 누수 부분을 떼가면서까지 최선의 진료를 하고 있다.
　너무나 비현실적인 수가로 인해 감당하기 힘든 상태까지 왔다. 복지부는 정액수가제 틀을 유지하면서 보완대책을 세우겠다고 했는데 구체적인 실행 계획이 있는가?
■ 김기환 결론적으로 올해 구체적으로 계획된 것은 없다. 토론회 등 공론의 장을 만들고 구체적인 데이터 등을 분석하겠다는 것이다.
　가장 기본적인 원칙은 환자들의 보장성 강화인데 여기에는 여러 가지 개념이 내포돼 있다. 양질의 의료서비스를 최대한 받고 차별없는 진료가 돌아가도록 하자는 것이 기본적인 목표이다.
　이는 어느 한쪽의 주장이나 요구만 들어서는 어렵다. 정부 입장에서는 이 문제를 단순한 수가 인상 차원에서 접근해 나가기는 부담이 있다. 수가부분에 대해서는 보다 면밀한 근거를 좀더 확보해야 한다고 본다. 제도적인 내용 또는 종별가산제 적용이나 중등도 질환에 대한 부분은 연구결과를 바탕으로 금년 중 검토가 되도록 하겠다.
■ 감 신 개선의 필요성에 대해서는 모두 공감하고 있고 대안도 많이 제시된 것으로 생각된다. 오늘 내용이 잘 정리가 돼서 실제로 정책으로 반영 될 수가 있느냐가 문제다. 정액수가제가 8~9년간 고정수가가 되다 보니 개선의 필요성은 분명하나 이를 점진적인 방법으로 할 것인가, 획기적인 방법으로 할 것인가도 고민할 필요가 있을 것 같다.
　몇 년전부터 정액수가제의 문제가 제기됐지만 정부 담당자가 바뀌고 하면서 정책의 연속선상에 문제가 있었던 것으로 생각이 된다.
　올해 수가문제와 법안의 수정 검토가 이뤄진다는 약속을 믿고 의사와 환자 모두 차별없는 진료를 하고 받을 수 있길 기대해본다.
정리·최홍미 기자 hmchoi@mmkgroup.co.kr