서론 및 배경

국내 위염 진료 환자는 2008년 442만 6000명에서 2012년 512만 2000명으로 증가해 5년 간 인구 10만명당 연평균 증가율은 전체 3.4%, 남성 3.7%, 여성 3.2%로 나타났다. 진료지침에서는 위염 중 위축성 위염과 장상피화생에서는 장형(intestinal type) 위암이 잘 발생하기 때문에 위암 발생률이 높은 우리나라에서 이에 대한 적절한 치료 및 관리는 중요한 문제라고 강조했다.

위염은 상부 위장관 내시경 검사 또는 위장 점막 조직검사에서 염증이 증명된 상태로 급성 위염과 만성 위염으로 나뉜다. 이와 관련해 진료지침에서는 급성 염증소견을 동반한 위염이나 특수한 형태의 위염은 내시경검사에서 특징적인 소견을 보이며 진단에 큰 어려움은 없으나, 가장 흔하게 보는 형태인 만성 위염에 대한 내시경 진단에 대해서는 이견이 있다고 부연했다.

국내 40개 기관의 건강검진 센터를 방문한 일반인 2만 5536명을 조사한 연구에 의하면 2만 1943명(85.9%)이 적어도 한 가지 이상의 위염 소견을 보였고 3593명(14.1%)만이 정상 소견이었다. 위염별로는 표재성 위염이 31.3%로 가장 많았으며, 위축성 위염 (27.1%), 미란성 위염(23.7%), 장상피화생(7.1%)의 순이었다.

진료지침에서는 장상피화생의 유의한 위험인자로는 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염, 61세 이상의 연령, 흡연력이라고 설명했고, 내시경 검사에서 진단된 위염 소견은 일반인에서도 매우 흔하게 나타나지만, 다수는 치료가 필요한 소견은 아니라고 덧붙였다.

미란성 위염은 점막층에 국한된 점막의 손상을 동반한 위염으로 비스테로이드성 항염증제(NSAID) 등 약물 사용, 스트레스, 음주, H. pylori 감염 등이 원인이라고 설명했다. 또 증상이 있는 미란성 위염은 치료의 대상이 되지만 증상과 별개로 위염 병변의 호전을 위해 프로톤펌프억제제(PPI), 점막보호제가 사용되는 경우도 있다고 덧붙였다.

특히 H. pylori 감염은 대개 증상을 유발하지 않더라도 만성 위염을 유발하고 위축성 위염과 장상피화생의 발생과 관련이 있으며 위암 발생의 중요한 위험 인자로 알려져 있다고 적시했다. 하지만 H. pylori 제균치료가 위축성 위염과 장상피화생을 호전시키고 위암의 발생을 감소시키는지에 대해서는 이견이 있는 상태다. 이에 학회는 진료지침에서는 미란성 위염, 위축성 위염, 장상피화생에 대한 권고안을 제시했다고 밝혔다.

핵심질문별 권고안 요약

KQ1. 영상증강내시경 검사가 위축성 위염 및 장상피화생의 진단에 도움이 되는가?

- 장상피화생의 진단율을 높이기 위하여 백색광 내시경 검사에 영상증강내시경 검사를 추가하는 것을 권고할 수 있다. / 선택적 사용(Do, Conditional), 매우 낮음

백색광 내시경 검사에 추가적으로 시행하는 영상증강내시경 검사는 위축성 위염 진단의 민감도는 향상시켜줬지만, 특이도는 높이지 못해 추가적인 이득이 없다고 설명했다. 이에 비해 장상피화생에 대해서는 백색광 내시경 단독검사보다 민감도와 특이도가 모두 높은 것으로 나타났다. 이에 진료지침에서는 영상증강내시경 검사법은 백색광 내시경 검사에 추가해서 사용하면 장상피화생의 진단율을 높이는데 제한적으로 유용하다고 정리했다.

또 영상증강내시경 검사의 경우 백색광 내시경 기기 내에 장착돼 있기 때문에 간단한 조작만으로도 시행할 수 있다. 검사시간이 길어질 수 있지만, 조직검사의 시행횟수를 줄일 수 있어 이득이 상대적으로 높다고 본다고 평하며 백색광 내시경 검사의 일부 제한점을 보완한다면 위축성 위염과 장상피화생의 진단을 위한 추가적인 검사법으로 이득이 있다고 볼 수 있다고 제안했다. 그렇지만 비용 대비 효과 분석이 필요하고 의료진의 교육도 고려해야 한다는 단서를 붙였다.

KQ2. 백색광 내시경 검사에서 위축성 위염 또는 장상피화생이 의심되는 경우 확진을 위해 조직 검사를 시행해야 하는가?

- 위축성 위염 또는 장상피화생의 확진을 위한 생검을 시행하고자 할 때 백색광 내시경 검사 소견은 생검 시행 여부 결정의 근거로 사용하기에 불충분하다. / 제한적 사용(Do not, Conditional), 낮음

전정부 위축 환자를 대상으로 내시경검사 후 조직검사로 확인한 연구들을 메타분석한 결과 민감도는 0.63, 특이도는 0.58이었고, 양성예측률은 0.66, 음성예측률은 0.56였다. 체부 위축 환자들을 대상으로 내시경검사 후 조직검사를 시행한 연구들의 메타분석에서 민감도는 0.67, 특이도는 0.67, 양성예측률은 0.58, 음성예측률은 0.74였다. 장상피화생 환자를 대상으로 한 분석에는 민감도 0.71, 특이도 0.80, 양성예측률 0.79, 음성예측률 0.71이었다.

이에 진료지침에서는 전체적으로 종합해 보면 내시경검사 소견만으로 위축 또는 장상피화생을 진단하는 경우 진단의 정확도가 높지 않으며 메타분석 결과 높은 이질성을 볼 때, 의료진들간의 진단 차이가 큰 것으로 분석됐다고 정리하며 위축 또는 장상피화생의 진단을 위한 조직검사의 시행여부를 백색광 내시경 소견에 따라 결정하는 것은 부적절해 권고하지 않았다고 설명했다.

KQ3. 위축성 위염/장상피화생이 고위험 단계인 환자는 저위험 단계인 환자에 비해 위암 발생의 위험도가 증가하는가?

- 위축성 위염/장상피화생이 고위험 단계인 환자는 저위험 단계인 환자에 비해 위암 발생의 위험도가 높기 때문에 위축성 위염/장상피화생을 위험 단계별로 달리 추적관찰할 것을 권고할 수 있다. / 선택적 사용(Do, Conditional), 매우 낮음

다양한 연구에서 5~20년간 추적관찰 기간동안 고위험 단계의 위축성 위염 환자에서는 위종양 발생 위험이 높고, 저위험 단계 위축성 위염 환자보다 빈도가 높은 것으로 나타났다. 장상피화생에서도 고위험 단계에서 위종양 발생률은 6.2%, 저위험 단계에서는 1.8%으로 나타났고, 메타분석 결과에서도 고위험 단계 장상피화생 환자에서 저위험 단계 환자 대비 위종양 발생 위험이 높았다.

진료지침에서는 위축성 위염 및 장상피화생을 위험 단계로 나눠 위종양의 발생 위험을 예측하는 경우 민감도는 높지 않으나 특이도는 높아 고위험 단계로 진단된 경우에는 면밀한 추적관찰이 필요하다고 부연했다. 또 저위험 단계 환자에서도 위암이 발생할 수 있고 추적관찰하지 않을 경우 위암을 놓칠 수 있기 때문에 추적관찰이 필요하다고 권고했다. 하지만 방법 및 빈도는 위험 단계에 따라 달라야 한다고 덧붙였다.

위축성 위염 및 장상피화생을 단계별로 구분하려면 전정부, 위각부, 체부에서 조직생검을 시행하여야 하는데 이에 따른 출혈, 검사 비용 증가 등의 문제가 있을 수 있지만, 진료지침에서는 조직검사로 인한 출혈은 비교적 드물게 발생하기 때문에 조직검사를 제한할 필요는 없을 것으로 판단된다고 정리했다.

KQ4. 헬리코박터 파일로리 양성인 위염 환자에서 제균 치료를 하면 위암 발생을 감소시킬 수 있는가?

- 헬리코박터 파일로리 연관 위염 환자에게 위암의 예방을 위해 제균치료를 권고한다. / 선택적 사용(Do, Conditional), 중간

7개의 무작위 대조군 임상시험을 분석한 결과 5년에서 22년 간의 추적관찰 기간동안 위암 발생률을 비교한 결과 H. pylori 제균치료군에서 1.6%, 대조군에서 3.0%로 나타났다. 전체 사망률은 각각 8.9%, 9.2%, 위암 사망률은 1.1%, 1.9%로 나타났다. 이에 진료지침에서는 H. pylori 제균치료는 대조군에 비해 위암 발생을 감소시키고 위암 관련 사망률을 낮추는 것으로 조사됐지만, 전체 사망률에는 영향을 미치지 않았다며 H. pylori 연관 위염 환자에게 위암의 예방을 위해 제균치료를 권고한다는 결론을 도출했다고 설명했다.

또 H. pylori 제균치료는 대조군과 비교했을 때 식도암 발생 위험을 증가시키지 않는 것으로 나타났다. 이외 제균치료로 인한 유해사건인 미각변화, 설사, 오심, 복통 등도 경증이었고, 지속기간도 7일로 나타났다.

이에 진료지침에서는 “우리나라가 전세계에서 위암 발생이 가장 높은 국가임을 고려했을 때 제균치료의 이득이 더 크다고 판단된다”고 정리했다. 제균치료 시점에 대해서는 전암성 병변이 위점막에 발생하기 전으로 제시했다.

KQ5. 헬리코박터 파일로리 양성인 위축성 위염 또는 장상피화생 환자에서 제균 치료를 하면 위염이 호전되는가?

- 헬리코박터 파일로리 양성인 위축성 위염 환자에서 위축성 위염의 호전을 위해 헬리코박터 파일로리 제균치료를 시행할 수 있다. / 선택적 사용(Do, Conditional), 낮음

- 헬리코박터 파일로리 양성인 장상피화생 환자의 경우 장상피화생의 호전만을 위해 헬리코박터 파일로리 제균치료를 시행하지 않는다. / 제한적 사용(Do not, Conditional), 낮음

무작위대조군 연구(RCT) 4개를 분석한 결과 전정부와 체부에서 전반적으로 H. pylori 제균치료 이후 위축성 위염은 호전된 것으로 나타났다. 하지만 장상피화생 위염에 대한 무작위대조군 연구에서는 제균치료 후 호전이 되지 않은 것으로 나타났다. 이에 이를 기반으로 권고사항을 제시했다.

진료지침에서는 “H. pylori 제균치료로 인한 부작용은 대부분의 경증이기 때문에 전암 병변으로 알려져 있는 위축성 위염을 제균치료만으로 호전시킬 수 있다면, 위축성 위염이 있는 환자에서 제균치료를 하는 것이 이득이 크다고 생각할 수 있다”고 설명했다. 단 “위는 위축성 위염과 장상피화생 위염이 혼재되어 있으므로, 제균치료로 효과를 볼 수 없는 장상피화생 환자 일지라도 실제적으로는 치료의 대상이 될 수 있다”고 부연했다.

KQ6. 내시경 검사 시 장상피화생으로 진단된 환자에서 2년 미만 간격의 내시경 검사가 2년 간격의 내시경 검사에 비해 위암 사망을 감소시키는데 도움이 되는가?

- 없음 (이번 진료지침에서는 장상피화생이 있는 환자에서 2년 미만 간격의 내시경 검사를 권고하거나 권고하지 않을 안을 결정하는데 필요한 근거가 불충분한 것으로 판단하였음.)

진료지침에서는 내시경 검사를 자주 시행하면 위암을 조기에 발견할 가능성이 높아지며, 내시경 절제술을 통한 완치 기회 또한 증가한다고 적시했다. 또 내시경 절제술과 수술은 완치율과 생존율 면에서 모두 우수하나 내시경 절제술로 치료받은 경우 위를 보존할 수 있고 수술과 비교했을 때 회복이 빠르며 삶의 질이 보존된다는 장점이 있다고 강조했다.

그러나 1년과 2년 간격으로 내시경 선별 검사를 받은 군의 전체 생존율에는 차이가 없었다. 이와 함께 장상피화생이 동반된 경우에 대해서는 2년 미만 간격의 내시경 검사가 사망률에 미치는 영향을 비롯해 비용 효과 분석 등의 추가 연구가 필요하다고 부연했다.

이와 함께 위암 선별검사로 적용하는 내시경 검사의 위해로는 감염, 부작용, 위양성(falsepositive), 과잉 진단(overdiagnosis) 등을 꼽았다. 그렇지만 위암의 진단은 조직검사를 통해 진행되기 때문에 위양성은 드물고, 내시경 검사 전 처치 및 진정(sedation) 약물 투여에 따른 이상 반응과 출혈이 동반될 수 있으나 통상적으로 진단 목적의 내시경 검사 및 조직검사에 따르는 출혈 위험은 1% 미만으로 보고된다고 덧붙였다.

한편 장상피화생이 동반된 경우 위암 발생 위험이 증가한다는 점은 분명하며 내시경 검사에 따르는 위해가 적기 때문에 일부 환자에서 적극적인 추적 검사를 고려할 수 있다는 점도 언급했다.

KQ7. 미란성 위염 환자에서 양성자 펌프 억제제의 복용이 미란성 위염을 호전시키는가?

- 비스테로이드 소염제 관련 미란성 위염 환자에서 내시경 소견의 호전을 위해 양성자 펌프 억제제 투여를 고려할 수 있다. / 선택적 사용(Do, Conditional), 매우 낮음

미란성 위염 환자에서 PPI와 위약의 미란성 위염 개선효과를 평가한 무작위 대조군 연구는 없었고, H2차단제인 라니티딘, 미소프로스톨과 비교한 연구들이 있다. 연구를 분석한 결과 비스테로이드성 항염증제(NSAID) 복용 환자의 미란성 위염에서 4~8주 단기요법에서 오메프라졸은 라니티딘에 비해 우수한 미란성 위염의 호전을 보였고, 미소프로스톨보다는 낮은 효과를 보였다.

그러나, NSAID 복용자에서 유지요법 시 궤양, 미란성 위염을 모두 포함시켜 평가했을 때 오메프라졸 20mg 유지요법은 위약군이나 미소프로스톨군에 비해 의미있게 높은 치료율을 보였다. 하지만 연구 숫자가 많지 않아서 근거 수준은 낮았다.

이에 진료지침에서는 NSAID 연관 미란성 위염 환자에서 PPI 사용은 미란성 위염을 호전시킨다고 제시했다. 단 주요 종료점으로 미란성 위염을 단독으로 본 연구는 없어서 현재 진행 중인 PPI의 미란성 위염에 대한 연구결과를 기다려 볼 필요가 있다는 단서를 붙였다.

KQ8. 미란성 위염이 있는 환자에서 점막보호제의 투여는 미란성 위염을 호전시키는가?

- 미란을 동반한 위염 환자에서 미란 소견의 호전만을 목적으로 점막보호제를 사용하는 것을 권고하지 않는다. / 제한적 사용(Do not, Conditional), 낮음

미란 또는 위염을 동반한 환자에서 점막보호제의 효과를 위약과 비교한 무작위대조군 연구는 5개였고, 내시경적 미란의 호전을 결과로 본 연구는 하나 있었다. 이 연구에서 수크랄페이트에서는 43%, 위약에서는 37% 호전 소견을 보여 양 군에서 유의한 차이는 없었다.

점막보호제와 히스타민 수용체 차단제를 비교한 연구들과 점막보호제 간 비교한 연구들에서도 계적으로 양군간에 유의한 차이는 없었다. 이에 점막보호제를 위염이나 미란의 호전을 위해 투여하는 것은 권고되지 않는다고 정리했다.

점막보호제와 위약군에서 부작용의 빈도를 보고한 두 개의 연구에서는 중증 유해반응(serious adverse event)은 양 군에서 모두 없었고, 그 외 일반적인 유해반응도 차이가 없었다. 따라서 비교적 단기간의 점막보호제의 사용은 중대한 위해 반응을 일으키지는 않는 것으로 생각된다고 부연했다.