투약 결과

72세 남자 환자가 2년 동안 지속된 목의 이물감을 주소로 내원하였다. 12년 전 뇌경색을 진단받아 clopidogrel 75 ㎎을 복용하고 있으며 흡연력은 없었다. 1년 전 위식도역류질환으로 1개월간 양성자펌프억제제 투약 후 가슴쓰림 증상은 호전되었으나 불편감이 지속되었다.

최근 3개월 동안 타의원에서 양성자펌프억제제를 투약하였으나 증상의 호전이 없었다. 인후통 외에도 만성적인 기침, 인후두 청소, 쉰목소리, 이물감 증상이 지속되었으며 특히 기상 시와 야간에 목의 이물감, 가래 낀 느낌이 심하였다. 

후두내시경검사에서 역류증상지수(reflux symptom index, RSI) 20점, 역류소견점수(reflux finding score, RFS) 10점으로 확인되었다<그림 1>.

Clopidogrel과의 약물상호작용을 고려하여 tegoprazan (케이캡^® 50 ㎎)으로 약물치료를 시작하였다. 3개월 후 역류증상지수 14점, 역류소견점수 8점으로 호전된 소견을 보였으며, 6개월 후 역류증상지수 7점, 역류소견점수 4점으로 호전되어 약물치료를 종료하였다<그림2>.

인후두역류(laryngopharyngeal reflux)는 위산과 위내용물이 식도를 넘어 인두와 후두로 역류하는 현상으로 정의하며, 인후두역류질환(laryngopharyngeal reflux disease)은 역류로 인하여 인후두 점막에 만성적인 염증이 발생하고 육안적, 조직학적 형태의 변화가 발생한 경우이다.

위식도역류질환(gastroesophageal reflux disease)과 달리 가슴쓰림, 위산역류 느낌, 구토 등 소화기 증상은 비교적 적고 인두의 이물감, 만성기침, 목소리 변화, 인후통 등의 비특이적인 증상을 보이는 경우가 많아 두 질환은 병태생리, 역류의 패턴으로도 다른 질환임이 강조되어왔다.

결론 및 고찰

인후두역류질환을 진단하기 위해 24시간이중탐침산도검사와 비교적 최근에 소개된 다채널식도내저항검사를 시행해 볼 수 있다.

비침습적인 방법으로 2-3개월간 경험적 양성자펌프억제제를 투약 후 증상 및 후두내시경 소견을 평가하는 것이 비용 대비 효과적인 방법이다. 역류증상지수는 Belafsky 등이 제안한 설문지로 9개의 증상(쉰목소리, 헛기침, 후비루, 이물감 등)이 생활에 지장을 주는 정도에 따라 평가하는 설문지이며, 역류소견점수는 Belafsky 등이 제안한 8개 항목(성문하부종, 성대부종, 후두발적 등)을 후두내시경으로 평가한 점수이다.

인후두역류질환이 의심되는 환자를 진찰하여 역류증상지수 13점을 초과하고 역류소견점수 7점을 초과하는 환자에서 양성자펌프억제제가 의미 있는 치료 효과를 보였고 메타분석과 리뷰 연구에서도 증상 개선에 효과적임을 확인하였다. 

후두점막 상피세포는 식도와 비교해 더 쉽게 손상을 받을 수 있는 것으로 알려져 있다. 인후두역류질환은 위식도역류질환에 비해 긴 치료 기간이 필요하다. 대개의 경우 2-3개월의 치료 기간이 필요하고 후두의 이학적 소견이 개선되기까지는 6개월 이상 걸린다.

양성자펌프억제제의 단점은 짧은 반감기로 인하여 야간 증상이 심한 환자의 경우 1일 2회 용법이 필요하고, 약물대사에 대부분 CYP2C19 효소가 관여하며 식전에 투약해야 된다는 점 등이다.

이러한 단점이 개선된 칼륨경쟁적 위산분비억제제(potassium-competitive acid blocker, P-CAB)인 tegoprazan은 최근 무작위배정 임상연구와 메타분석 연구에서 양성자펌프억제제와 비교했을 때 위식도역류질환 및 위궤양 치료 효과에서 비열등함이 입증되었고 신속한 치료 효과를 보였다.

또한 tegoprazan은 일반적으로 양성자펌프억제제보다 긴 반감기를 가지고 있으며 음식물 섭취 여부와 관계없이 비슷한 혈중약물농도를 나타낸다는 장점이 있다. 양성자펌프억제제의 성분별로 차이는 있으나 양성자펌프억제제는 주로 CYP2C19 효소와 일부 CYP3A4 효소로 대사되지만 tegoprazan은 주로 CYP3A4로 대사되어 clopidogrel 대사에 중요한 CYP2C19 대사 경로에 미치는 영향을 최소화할 수 있다.

아직 인후두역류질환에서 칼륨경쟁적 위산분비억제제의 효능에 대한 연구가 부족하지만 비슷한 기전인 위식도역류질환 환자에서 우수한 성적을 보이고 있어 인후두역류질환에 대한 치료 효과가 기대된다.

References
1. Koufman JA et al. Laryngopharyngeal reflux: Position statement of the committee on speech, voice, and swallowing disorders of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;127(1):32-35.
2. Lee YS et al. Prospective, observational study using rabeprazole in 455 patients with laryngopharyngeal reflux disease. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;268(6):863-869.
3. Lechien JR et al. Clinical outcomes of laryngopharyngeal reflux treatment: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2019;129(5):1174-1187.
4. Park W et al. Laryngopharyngeal reflux: prospective cohort study evaluating optimal dose of proton-pump inhibitor therapy and pretherapy predictors of response. Laryngoscope. 2005; 115(7):1230-1238.
5. Cho YK et al. Randomised clinical trial: tegoprazan, a novel potassium-competitive acid blocker, or lansoprazole in the treatment of gastric ulcer. Aliment Pharmacol Ther. 2020;52(5):789-797. 
6. Kang H et al. Vonoprazan versus proton pump inhibitors for the management of gastric endoscopic submucosal dissection-induced artificial ulcer: A systematic review with meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(24):e15860. 
7. Belafsky PC et al. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope.  2001;111(8):1313-1317.
8. Belafsky PC et al. Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI). J Voice. 2002;16(2):274-277.
9. Jung HK et al. 2020 Seoul Consensus on the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. J Neurogastroenterol Motil. 2021;27(4):453-481.