환자 중증도 따라 정액수가 결정돼야
1회당 약제·검사료 포함 고작 13만6000원
과소진료 유발·환자 삶의 질 저하 초래
내원일수 증가···비용 부담 되레 가중

신년특집 전문가간담회
혈액투석 의료급여 환자의 건강권 확보를 위한 간담회

▲장소 : 국회 귀빈식당
▲일시 : 2010년 1월 7일
▲주최 : 신상진 국회의원실(한나라당)
▲후원 : 보건복지가족부, 대한신장학회, 대한투석전문의협회, 한국신장장애인협회, 메디칼업저버

<참석자>
▲사회 : 최규복(이대목동병원 신장내과 교수), 감신(경북의대 예방의학교실 교수)
▲주제발표 : 의료급여 혈액투석환자의 수가체제 개선 / 박기수(경상대 의학전문대학원 예방의학교실 교수)
▲패널토의 :
의료급여 혈액투석환자는 차별 진료를 받고 있지는 않는가? / 이익회(한국신장장애인협회 중앙회장)
의료급여 혈액투석의 문제점 / 김양중(한겨레신문사 기자)
의료급여 혈액투석 수가체계의 헌법적 문제점 / 현두륜(법무법인 세승 변호사)
의료급여 정액수가제의 구조적 모순 / 전로원(대한신장학회 보험법제이사)
혈액투석 수가체계에 대한 외국동향과 국내 시사점 및 개선방안 / 이선희(이화여대 의학전문대학원 예방의학교실 교수)
혈액투석 의료급여 환자의 건강권 확보 / 김기환(보건복지가족부 의료급여과장)

평균 수명이 연장되고 당뇨병, 고혈압 등의 만성질환이 증가하면서 혈액투석을 받는 만성신부전 환자도 증가하고 있다.
"의료급여 혈액투석환자 정액수가제"는 의료급여 만성신부전증 환자들이 혈액투석을 받을 때 적용되는 단일수가제로, 혈액투석으로 인한 의료비 증가를 억제하려 정부가 2001년 11월부터 도입한 제도다. 그러나 의료급여 혈액투석 환자에게 적용되는 현행 정액수가제가 소극적 진료를 유발해 환자에게는 질 낮은 의료서비스를 제공하고 의료진의 만족도도 떨어뜨린다는 지적이 각계에서 제기되고 있다.
지난 7일 국회 보건복지가족위원회 신상진 의원(한나랑당)주최, 본지 및 보건복지가족부, 한국신장장애인협회, 대한신장학회, 대한투석전문의협회 후원으로 열린 "혈액투석 의료급여 환자의 건강권 확보를 위한 간담회"에서는 정액수가제의 모순에 대한 토로가 쏟아졌다. 본지는 이번 간담회의 내용을 주제발표, 패널토의로 나누어 2회에 걸쳐 게재한다. <편집자 주>

<신상진 의원>
　경제적 어려움이 있는 만성신부전 환자들이 올바른 치료와 투석을 받아 건강하게 삶을 영위하는데 의료급여 혈액투석 정액제가 걸림돌이 된다고 들었다.
해마다 혈액투석을 받는 환자들이 많아지고 있는데 이들에게 더욱 관심을 가져야 하는 이유는 평생에 걸쳐 장기간 치료를 지속해야 하기 때문에 양질의 진료를 받느냐에 따라 환자의 삶의 질이 달려있기 때문이다. 모쪼록 각계 전문가들의 입장을 들을 수 있고 다양한 방안의 좋은 제언을 들을 수 있는 자리가 되길 바라고 이 자리를 계기로 복지부에서도 좋은 정책을 마련하시길 바란다.
<감신>
의미있는 전문가 간담회가 될 것이라 생각한다. 우선 의료급여 혈액투석 의료환자의 수가체계를 어떻게 개선할 것인지에 대해 보건복지가족부로부터 연구과제를 수행한 경험이 있는 박기수 교수의 발표를 통해 의료급여 혈액투석 정액제에 대해 알아보도록 하겠다.
<박기수>
▲혈액투석환자에 대한 국가제도
2006년도에 경상대 건강증진사업지원단 연구로 보건복지부에서 발주해서 진행한 연구내용을 발표하겠다.
만성신부전은 그 원인이 다양하며 거의 80%이상의 기능이 손상된 후에야 자각증상이 나타나는 난치병으로 기존의 당뇨병, 고혈압 등의 만성질환으로 인한 경우가 60% 이상이다.
우리나라 신대체요법 현황을 보면 혈액투석, 복막투석, 신장이식 중 70% 이상의 환자들이 혈액투석을 받고 있다.
혈액투석으로 인한 연간 의료비는 막대하다. 지금까지 국가가 혈액투석에 소요되는 비용을 어떻게 관리했는가를 살펴보자.
정부는 혈액투석으로 인한 환자들의 경제적 부담을 덜어주기 위해 건강보험 대상의 경우 본인부담 산정특례나 소득기준 최저생계비 30% 이내일 경우 본인부담금 면제 등의 제도를 시행했으며 의료급여 환자들에게는 정액수가제도를 도입했다.
만성신부전환자는 평생 투석 등의 신대체요법을 받아야 한다. 가장 많이 받고 있는 혈액투석은 1회 4시간 가량이 소요되고 1주일에 3~4회씩 해야하므로 취업자의 경우 인근지역에 야간 투석실을 찾기 어려운 우리나라의 의료환경 내에서 근무 중 투석을 받는 것이 여의치 않다. 결국 직장에서 고용불안에 놓이게 되어, 직장을 포기하고 기초생활수급자로 의료비 지원을 받는 것을 택하는 사례도 많이 발생하고 있다. 실제 혈액투석환자들에 있어서 32.3%가 의료급여환자이며 전국민의 3%가 의료급여 환자인 점과 비교하면 매우 많은 수치다.
▲정액수가제, 동반질환 고려안 해 부작용 양상
의료급여 혈액투석 정액수가제는 의료급여 만성신부전증 환자가 외래 혈액투석 시에 의료기관 종별에 관계없이 일괄적으로 1회당 13만6000원의 정액 수가로 산정하며, 정액수가에는 진찰료, 혈액투석 수기료, 재료대, 투석액, 필수 경구 약제 및 Erythropoietin제제 등 투석당일 투여된 약제 및 검사료 등이 포함되고 있다.
<표>외래 혈액 투석수가중 별도 산정 가능 항목
- 투석을 받지 않는 날 투여된 약제 및 검사료
- 혈액투석을 위한 정맥내 카테타 삽입
- 투석 당일 다른 상병으로 다른 진료과목의 전문의에게 진료를 받는 경우
- 약사법 제 21조 5항에 해당하지 않는 경우
언급했듯이 말기 신부전 환자들은 합병증이 많다. 특히 고혈압, 뇌졸중 등 치료가 어려운 혈관계 합병증이 많은데 이를 단일 수가로 커버할 수 있는가에 일단 의구심이 든다.
고시에서 제시된 것과 같이 혈액투석을 받게 되는 의료급여 환자들은 1회당 진료내역에 상관없이 13만6000원의 정액수가로 되어 있어 자칫 과소진료를 유발할 여지가 발생한다. 또 단일 코드인 O9991로 심평원이 실제 의료기관을 방문해 진료내역을 조사하거나 또는 환자에게 직접 조사 하지 않는 이상 환자의 진료내역을 알 수가 없다.
실제로 투석받을 때 들어가는 약제들이 정액으로 묶이다보니 의료기관 입장에서는 검사비나 약제비에서 절감해야 경영상 유리한 상황이 된다. 특히 고시안에 검사나 필수경구약제 투여에 대한 구체적인 주기나 약물사용 근거에 대한 것이 제시되지 않은 상황에서 이 부분은 늘 환자와 의료진간의 불신의 골을 깊게 하는 매개 역할을 했다.
의료급여환자들의 진료시 야기되는 편법적 진료행위로 인해 발생되는 문제점으로는 ▲투석을 위해 병의원을 방문시 편법적 진료행위(진료상 필요한 약제를 투여받지 못하거나, 다른 상병들에 대한 약제를 처방받기 위하여 재방문하여함)로 인하여 의료의 저하된 질을 제공받음 ▲보험환자와 급여환자에 대한 진료의 차별화로 인한 인격적 모독감을 감수해야하거나 비급여로 진료를 받도록 강요받거나 본인이 비급여로라도 진료받기를 원함 ▲진료의 질적 저하로 인하여 진료에 대한 만족감 저하 및 삶의 질 저하 초래하는 점 등이다.
▲내원일수 증가로 의료비 절감 효과 미비
2005년 박은철 등의 연구 결과 중 의료보장유형별 만성신부전증 환자의 의료이용결과를 보면 의료급여환자에서 환자 1인당 내원일수가 131.2일로서 건강보험의 경우 109.6일에 비해 21.6일 내원일수가 더 많았으나, 환자 1인당 진료비에서는 의료급여 20,641천원 건강보험 19,437천원으로 차이가 적었다.
(슬라이드 1. 의료보장유형별 만성신부전증 환자의 의료이용 결과)
내원일수의 증가는 결국 공급자 요인이 작용됐다고 볼 수 있다. 정액수가화에 포함돼 있는 당일 내과적 질환에 대하여 혈액투석을 하지 않는 날 의료기관을 방문해 진료를 받게함으로 내원일수의 증가라는 의료기관 이용행태 변화를 초래한 것.결국 의료 급여환자들의 외래 이용시 적용되는 정액수가는 1회당 진료비의 절감효과는 있었으나 내원일수의 증가라는 의료 공급자들의 유인효과를 유발, 환자 1인당 년간 총 진료비에서는 건강보험환자들과 거의 같게 되는 결과를 초래한 것이다.
▲환자, 의료 선택권 침해당해
환자와 의료진의 만족도를 조사한 질적연구결과를 보면 의료급여 혈액투석 정액제는 60% 이상의 환자가 불만족한다는 응답을 보였다.
의료급여환자들의 정액수가에 대한 만족도 점수를 10점 만점으로 하여 점수를 매겨 조사했는데 평균이 4.9 ±2.6점 이었다. 또 불만족하는 군을 대상으로 불만족 사유를 조사하였는데 경제적 부담이 오히려 가중됐다가 가장 많았으며, 의료시설 및 장비 사용에서의 불만족, 약제 사용에서의 불만족등이 다음 순으로 많았다.
환자들은 말기투석환자의 상태가 다양한데도 동일한 치료를 받고 있는 것으로 생각하고 있었으며 환자의 중증도를 반영했으면 좋겠다는 의견을 많이 호소했다.
의료급여 혈액투석환자에게 적용되는 정액수가제에 대한 의견에서 환자에게 불리하다고 응답한 경우가 59.4%, 의료진에게 불리하다고 응답한 경우는 40.7%, 환자 및 의료진 모두 불리하다고 응답한 경우가 34.4%로 응답하여 환자 과반수 이상이 정액수가제에 불만이 내재, 의료를 선택권을 침해당하고 있다고 여기는 것으로 나타났다.
환자들은 야간투석 및 공휴일 투석 가산제 적용도 필요하다는 의견을 내놨다. 혈액투석 신장장애인은 주 2-3일정도 투석을 받고 있기 때문에 사회적 활동에 상당한 제약이 따르므로 의료급여 환자에게 야간 및 휴일 가산제를 적용해 의료기관에서 차별의 소지를 없애야 한다는 것. 이외에 의료기관 종별 가산율 적용, 적정한 인공신장실 지침 마련해 의료기관간의 진료의 변이를 줄일 수 있는 것이 필요하다는 의견도 있었다. 정액수가제 이후 의료비 절감효과는 있으나 환자들에게서는 의료의 선택권을 침해당할 수 있는 여지가 있다는 것이 환자들의 입장이다.
▲의사, 약물 선택 망설여져
의사 대상의 조사 결과에서도 정액수가제로 인해 약물이나 검사를 시행하는데 망설여진다는 응답이 압도적으로 많았다.
의료급여 혈액투석환자들에게 진료시 정액수가로 인해 장애를 받는지 여부에서 지장을 받지 않는다는 응답은 10.8%였으며, 지장을 받는다고 응답한 자 중 투석액이나 약물선택에서 지장을 받는다고 응답한 경우가 92.6%, 임상병리검사에서 지장을 받는다고 응답한 경우가 76.8%, 장비 선택에서 지장을 받는다고 응답한 경우가 47.3%로 특히 약물선택에서 가장 많은 지장을 받고 있는 것으로 나타났다.
의료급여 환자의 정액수가제도에 관한 고시중 개선이 필요한 우선순위에서는 행위별 수가로 전환이 가장 많았으며, 현재 정액수가에 행위별 수가제 일부 도입, 정액수가를 정액점수제로 한 뒤 보험수가와 연동하여 인상, 수가 자체를 행위별 수가와 비슷하게 해줌, 의료급여 고시중 타질환의 진료행위에 대한 청구를 가능하게 해줌 등의 순이었다
의료급여환자들의 정액수가제 개선책 중 차등수가제 도입에 대한 의견에서 질병의 중증도에 따른 차등수가제가 61.7%가 가장 높았으며, 의료기관의 인력, 시설 등에 따른 차등수가제가 26.1%였으며 의료기관의 종별에 따른 차등수가제 도입이 12.2%였다
의료진의 요구사항은 정액수가제도에서 수가의 인상을 고려하되 환자의 중증도에 따른 등급 분류 및 각 등급에 따른 수가 결정이 함께 고려돼야 한다는 것이다.
환자 중증도 분류가 안 된 상태에서는 중증도에 따라 진료량의 변화가 큰 부분은 정액수가에서 제외돼야 최소한의 적정 진료가 보장될 수 있으며 의료 기관 종별 가산율의 차이를 인정해야 중증 질환자에 대한 진료가 보장될 수 있다. 또 혈액투석에 대한 진료의 내역을 알 수 없는 현재의 수가코드에 다양성을 더해 심평원에서 진료내역을 알 수 있도록 해 진료에 대한 평가 업무를 강화해야 한다.