투약결과

고혈압, 통풍, 2형당뇨병 및 CKD 4기 환자로 요독증 및 당뇨병성 위마비에 의한 소화불량과 더부룩함, 기상 시 구역감과 속쓰림 증상을 반복적으로 호소하였고 이로 인해 경구혈당강하제, 항고혈압제, 이뇨제, 항혈소판제, 이상지질혈증 치료제, 요산생성억제제, 철분제 및 요독 제거를 위한 구형흡착탄 등 많은 약을 복용 중이었다.  

불규칙한 식습관으로 인해 혈당 변동성이 심하여 고혈당과 저혈당을 반복하였고 HbA1c 수치는 8.1%로 측정되었다. 사구체여과율은 1년에 약 5-7 ㎖/min/1.73㎡씩 감소되어 현재 추정 사구체여과율(eGFR [CKD-EPI 공식])은 18 ㎖/min/1.73㎡으로 감소된 상태였다. 

위장장애로 3년 전부터 pantoprazole, mosapride, pancreatin/simethicone, almagate를 복용하였으나 증상 악화와 호전을 반복하였다. 특히 pantoprazole은 식전에 복용해야 하기 때문에 복약순응도가 낮았다. 따라서 식사와 관계없이 복용이 가능하고 야간 위산분비억제 효과가 우수한 tegoprazan (케이캡^®)으로 변경하여 처방하였고 환자의 복약순응도와 효과를 높일 수 있었다. 

Tegoprazan 복용 4주 후 더부룩하고, 답답한 증상이 호전되고 복용 편의성이 높아져 복약순응도가 상승하였다. 또한 규칙적인 식사로 식습관을 교정한 결과, 저혈당의 빈도가 줄었고, 저혈당으로 인한 당분 섭취 횟수도 줄었다. 

Tegoprazan 복용 8주 후 속쓰림 증상이 호전되었고 수면의 질도 높아진 것으로 확인되었다. 야간에 과식하는 경우에는 기상 시 답답한 느낌이 있으나 대체로 소화가 잘 된다고 하였다. 

HbA1c는 7.1%로 감소되었고, eGFR은 23 ㎖/min/1.73㎡으로 호전되었다.

결론 및 고찰

만성콩팥병 유병률은 인구의 고령화, 당뇨병 및 고혈압으로 인해 폭발적으로 증가하고 있으며 만성콩팥병 발생원인의 50%가 당뇨병, 15%가 고혈압이다. 인구당 투석치료나 신장이식치료를 받은 환자수는 전 세계 약 3위이며 상승률은 세계 1위에 달한다. 

당뇨병성 신증에 의한 만성콩팥병은 혈당조절뿐만 아니라 미세혈관 합병증의 관리가 중요하다. 미세혈관 합병증은 다양한 장기에 영향을 주어 삶의 질이 저하될 우려가 있기 때문에 여러 질환에 대한 관리를 동시에 해야 한다.

따라서 다약제 복용(polypharmacy)의 경우가 많고 약제에 의한 위장관계 부작용 등이 나타날 수 있다. 소화기계의 불편감은 만성콩팥병 환자의 식이 섭취 부족으로 이어지고 이는 체수분 감소 및 근감소로 이어져 환자들의 이환율과 사망률을 높인다. 그러므로 만성콩팥병 환자의 적절한 영양공급을 위한 위장관계 약제 사용이 필요할 수 있다.

미국에서는 위식도역류질환 등에 사용하는 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI)를 처방전 없이 쉽게 복용할 수 있다. 대표적인 PPI인 esomeprazole의 시장 규모는 2014년 특허 만료에도 24억 7400만 달러를 기록했다.

하지만 PPI 사용과 신장질환 발생의 연관성을 확인한 연구 결과에서 장기간의 무분별한 PPI약물 복용이 만성콩팥병 위험을 45%까지 늘린다고 보고하였고(Lazarus B et al. JAMA Intern Med. 2016), PPI가 급성신부전 유발 약물로 해리슨 내과학 교과서에 등재되었다.

미국 FDA에 보고된 PPI와 콩팥병 부작용에 관련성에 대한 분석 결과에서 1년 이상의 지속적인 PPI 사용은 급성 신손상의 위험성을 3.95배, 만성콩팥병 진행의 위험성을 8.8배까지 증가시킨다고 보고하였다(Wu B et al. Sci Rep. 2021).

또한 PPI 복용 기간에 따른 신장손상의 관련성을 확인한 결과, PPI 복용이 CKD 진행 및 말기신부전(end-stage renal disease, ESRD) 발생 위험 증가와 관련이 있음을 시사했다(Xie Y et al. J Am Soc Nephrol. 2016) <그림 1>. 

칼륨경쟁적 위산분비차단제(potassium-competitive acid blocker, P-CAB)는 위산에 의한 활성화가 필요 없어 작용시간이 빠르고 식사 유무에 관계없이 투여 가능한 약물이다. 또한 양성자펌프에 가역적으로 결합하며 위산에서도 안정성이 높아 위 내에 장시간 잔존하므로 새로 합성되는 양성자펌프를 억제해 효과가 오래 지속될 수 있다.

P-CAB의 신속하고 강력한 위산 억제력은 약제 복용 기간을 단축시킬 수 있고 장기간 PPI 복용에 의한 신장손상을 줄일 수 있을 것으로 생각한다. 
 

References
1. Lazarus B et al. Proton pump inhibitor use and the risk of chronic kidney disease. JAMA Intern Med. 2016;176(2):238–246.
2. Wu B et al. Proton pump inhibitors associated acute kidney injury and chronic kidney disease: data mining of US FDA adverse event reporting system. Sci Rep . 2021 Feb 11;11(1):3690.
3. Xie Y, et al. Proton Pump Inhibitors and Risk of Incident CKD and Progression to ESRD. J Am Soc Nephrol. 2016 Oct;27(10):3153-3163.