▪ 골다공증 치료 전, ‘입속’부터 들여다봐야 하는 이유 ▪ 랄록시펜, 여성호르몬, 비스포스포네이트, 데노수맙… 무엇을, 누가, 어떻게 먹어야 할까?

- 폐경 후 골다공증이 많이 발생하는 이유는?
원래 우리 몸의 뼈는 파골세포의 골흡수와 조골세포의 골형성을 끊임없이 반복하며 그 밀도를 유지한다. 이 과정에서 여성호르몬이 파골세포의 지나친 활동을 억제해 골밀도의 균형을 맞추는 역할을 한다. 그런데 폐경기에는 여성호르몬의 감소로 인해 파골세포의 활동이 활발해지고, 골 소실의 증가와 함께 뼈 자체가 약해지는 것이다.  

- 폐경기 골감소⋅골다공증 환자에 대한 초치료 전략은?
안면 홍조, 식은땀, 불면증, 관절통 등의 폐경 증상과 함께 골 소실이 심한 경우, 또한 호르몬 치료에 대한 특별한 금기증이 없는 환자라면 여성호르몬 치료를 시도한다. 

만약 골밀도가 폐경 전 이미 낮은 상태에서 폐경으로 인해 골다공증으로 악화되거나, 여성호르몬제 사용에 금기가 있는 환자라면 SERM제제(예:랄록시펜/상품명;에비스타 플러스)를 사용한다. 특히 50대 이후에는 척추골절이 증가하기 때문에, 특별한 폐경 증상이 없는 환자에서 척추골절을 예방하는 목적으로 랄록시펜은 좋은 선택지라고 본다. 

65~70세 이후 고관절 골절 위험이 높은 환자라면, 그 부분을 강력하게 잡아줄 수 있는 비스포스포네이트제제(이하 BP)를 사용하거나, 골감소 정도가 아주 심해서 골밀도를 빠르게 획기적으로 올려줄 필요가 있다면 데노수맙을 사용한다. 

- 여성호르몬제에 대한 금기증이란 무엇인가 
여성호르몬제를 장기간 사용할 경우, 특히 4년 이후 시점부터 유방암 발생 위험도가 증가하고 자궁내막증, 뇌졸중의 발생 위험도 높아지는 것으로 알려져 있다. 

반면 랄록시펜(상품명;에비스타 플러스)은 여러 연구를 통해 골감소 개선뿐 아니라 유방암, 자궁내막암 위험을 낮추는 효과가 입증됐다. ‘선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM)’로써 랄록시펜이 뼈에는 여성호르몬제의 역할을 하지만, 유방이나 자궁내막에는 길항 작용을 하기 때문이다.

국내의 경우 유방암이 가장 크게 호발하는 연령대가 45~50세이므로, 50대 전후 폐경기에 유방암, 자궁내막암 위험 인자를 가진 환자에서 랄록시펜의 사용에 이점이 크다고 할 수 있다. (실제로 영국 국립보건연구소(NICE)에서는 유방암 고위험군 여성에서 랄록시펜을 유방암 예방약으로 권고하고 있다.) 

- ‘골다공증 치료 받을 때 치과에 가면 안 된다’는 이야기가 있다
개인적으로 골다공증 치료 시 의사분들께 꼭 강조하는 것 중 하나가 ‘골다공증 치료를 시작하기 전에 꼭 환자의 입속을 한번 들여다보라’는 것이다. 환자가 곧 발치를 해야 된다거나 이미 빠진 이가 있어 임플란트를 앞두고 있는지에 따라 골다공증 치료제를 사용할지, 사용한다면 어떤 치료제를 선택할지가 달라지기 때문이다.

만약 환자가 치과 치료를 받아야 한다면, b.p나 데노수맙의 복용을 미루거나 이미 사용 중이라면 반드시 휴지기를 가져야 한다. 

우리 몸은 뼈에 미세한 균열이 생긴 경우 그 부분을 파골세포가 흡수하고 이후 조골세포가 새로운 뼈를 형성해 뼈가 교체된다. 그런데 환자가 BP계열의 약을 쓰면 이러한 뼈 교체 기간이 길어진다. BP가 파골세포 자체를 파괴하는 방식으로 골흡수를 억제하는 약물이기 때문이다.

즉, 일반인의 경우 이를 뽑거나 임플란트를 위해 잇몸뼈에 구멍을 뚫어도 그 자리에서 파골세포의 골흡수와 조골세포의 골형성 작용이 일어나야만 상처가 아물지만, BP 사용으로 파골세포가 제거된 환자는 그러한 작용이 안 일어나기 때문에 치과 치료 후 회복이 어려워진다.

또한 BP는 뼈에 침착되기 때문에 복용을 중단하더라도 오랫동안 효과가 지속된다. 따라서 약효가 오래가는 장점이 있지만, 그만큼 충분한 휴지기가 필요하다. 대개는 복용 중단 후 약 3~4개월의 시간을 두고 치과 치료를 권고하는데, 보다 정확하게는 치과 치료 중 어느 정도 상처를 낼지, 골교체율이 얼마나 활성화될지 등 정확한 평가가 요구된다. 아무래도 복용 기간이 길수록, 같은 BP중에도 센 약일수록 악골괴사에 대한 주의가 더 필요하다. 

데노수맙은 파골세포가 생성되기 전 단계의 세포에 작용해, 아예 파골세포로의 진화를 억제하는 약물이다. BP와 마찬가지로 파골세포의 활동이 없어지기 때문에, 치과 치료 시 약 복용을 중단해야 한다. 

다만 데노수맙은 투여 중단 후 약 6개월이 지나면 파골세포가 한꺼번에 활성화되면서 더 활발한 활동이 일어난다. 따라서 데노수맙 투여 후 6개월이 지난 뒤 치과 치료를 한다면 크게 문제 되지 않는다. 
 
랄록시펜은 치과치료와 상관없이 복용이 가능하다. 이는 랄록시펜이 BP나 데노수맙과 달리 파골세포 자체를 없앤다기보다, 여성호르몬처럼 그 활동을 적당히 조절함으로써 골교체율을 정상화시키는 약물이기 때문이다.  

- 치과 치료가 아니라도, 치료제를 장기 복용하는 데 우려가 있다 
골다공증은 한두 번의 치료로 완치되지 않으며, 혈압약을 복용하듯 평생 치료 개념으로 접근해야 한다. 그러나 골다공증 치료제의 한계와 부작용 문제가 존재하는 것도 사실이다. 특히 BP와 데노수맙 모두 굉장히 효과가 좋은 약이지만, 강력한 골흡수 억제 작용으로 인해 장기 복용 시 악골 괴사, 대퇴골 비정형 골절 등의 부작용 우려가 있다. 따라서 3~5년 복용 후 휴지기를 가져야 한다. 

랄록시펜의 경우 생리적인 수준으로 골흡수를 억제하기 때문에 휴지기 없이 사용이 가능하다.  

따라서 개인적으로 폐경기 여성의 골다공증 치료 시, 처음부터 강력한 치료제를 쓰기보다는  여성호르몬제나 장기 복용에 부담이 없는 랄록시펜을 사용해 골밀도를 개선하고, 이후 대퇴골 골절의 위험에 따라 BP나 데노수맙 등의 약제로 변경하는 전략을 취하는 편이다. 

- 데노수맙 복용 중단 시, 파골세포의 급격한 활성화에 대한 해결 방법은?
데노수맙은 효과가 매우 강력하지만 투여를 중단할 경우 1년 사이에 회복된 골밀도 수치가 절반 정도로 떨어지고, 2년이면 원래대로 돌아간다. 심지어 고관절 골밀도는 투여 중단 1년 만에 투여 이전보다 더 떨어지는 경우도 있다. 따라서 약물 휴지기에 이를 유지하는 전략이 매우 중요하다. 

대개 투여 중단 3개월 후에 경구용 BP를 사용하게 되고, 만약 부작용 등으로 BP를 사용할 수 없는 환자의 경우 랄록시펜으로 대체해 골밀도를 유지하기도 한다.
 
- 골다공증을 ‘평생치료’ 개념으로 인식해야 한다고 했는데, 실제 환자들이 골다공증 치료를 오래 지속하지 않는 이유는?
대부분의 연구에 의하면 BP의 경우 1년 치료 후 골다공증 환자의 약 1/3~ 1/4만이 약을 계속 복용하는 것으로 나타났다. 그 이유로는 우선 BP가 공복에 복용해야 하고, 복용 후 1시간 정도 서거나 앉은 자세를 유지해야 하며, 음료수 등 일절 다른 음식과 함께 복용해서는 안 된다는 등의 까다로운 복약 조건을 들 수 있다.    

또한 악골 괴사 등의 부작용, BP를 다른 약과 함께 복용할 수 없다는 점 역시 지속적인 복용을 저해하는 요인이라고 본다. 

또 다른 연구에서 랄록시펜의 경우, 1년 후까지 전체 환자의 약 75% 이상, 2년 후까지 약 60% 이상에서 약 복용을 지속하는 것으로 나타났다. 랄록시펜은 하루 한 번 상시 복용이 가능하고 공복이나 자세 유지 등 별다른 복약 조건이 없기 때문이다. 

또한 다른 약물과의 상호작용도 없어 다른 약제와 같이 복용해도 문제가 안 되므로, 여러 약물을 먹는 환자에게도 큰 불편함이 없다.  

결국 치료제의 지속적인 복용에는 약물의 복약 편의성이 큰 영향을 미친다고 볼 수 있다.

- 골다공증의 지속적인 치료를 위해, 제도적인 변화도 필요할까
국내의 경우 골다공증에 해당하는 T-score –2.5부터 건강보험이 적용되며, 골감소 단계인 T-score –2.4~-1.0에는 보험급여가 적용되지 않는다. 그러나 실제 골절의 발생 건수는 골다공증보다 골감소증에서 훨씬 높다. (특히 7,80세 이후 골감소증 환자에서는 골절 위험이 매우 높다.)

이런 이유로 외국의 진료 가이드라인에는 T-score –2.0부터 치료를 권고한다. 수치상 골다공증이 아니라도 약물 치료가 꼭 필요하다는 의미이다. 특히 데노수맙의 경우 투여를 중단하면 골밀도가 급격히 떨어지기 때문에 당장 골다공증 수치가 개선됐다고 치료를 중단해서는 안 된다.  

우리나라 역시 보험이 보다 폭넓게 적용될 필요가 있으며, 특히 골절 위험이 높은 사람들, 예를 들어 파킨슨병을 앓고 있어 낙상 위험이 높다든가 심장혈관 질환이 있는 분들은 골감소 단계부터 적극적인 치료를 받을 수 있도록 건강보험급여체계가 개선돼야 한다고 생각한다.