키투르다, 옵디보 등 투여 시 PD-L1 검사 두고 FDA, EMA 의견 팽팽
FDA "PD-L1은 완벽하지 않고, 일관성 없어"
EMA "PD-L1 CPS 10점 이상인 환자에게 더 효과적" 주장
[메디칼업저버 박선재 기자] 위식도암 치료 시 면역관문 억제제 처방을 위해 PD-L1 검사를 반드시 해야 할까?
이 문제를 두고 미국식품의약국(FDA)과 유럽의약품청(EMA) 의견이 맞서고 있다.
FDA는 머크의 키트루다(펨브롤리주맙), BMS 옵디보(니볼루맙) 등의 약물을 처방하기 전에 PD-L1 등 어떤 바이오마커 측정도 요구하지 않고 있다.
하지만 EMA는 키트루다 PD-L1 양성(CPS 10점 이상), 옵디보 PD-L1 양성(CPS 5점 이상) 등의 조건을 갖춰야 약물을 투여할 수 있도록 하고 있다.
올해 초 임상종양학회(ASCO) 위장암 심포지엄에서 EMA의 이런 결정에 대해 의사를 대상으로 설문조사를 실시했다. 그 결과, 찬성 83%, 동의하지 않음 17%로 나타났다.
FDA, PD-L1 발현 무관하게 처방
FDA 결정에는 JUPITER06 및 ORIENT-15 연구가 자리잡고 있다.
JUPITER06 연구는 식도편평세포암 환자를 대상으로 중국의 투오이(토리팔리맙)와 대조군을 비교했다. 이때 두 군 모두 파클리탁셀과 시스플라틴을 투여했다.
연구 결과, 투오이 투여군이 대조군보다 생존기간이 더 길었다.
하지만 투오이군 내에서 CPS 1점 이상 및 이하인 환자 간 중앙값 OS는 차이가 없었다.
ORIENT-15 연구는 식도편평세포암 환자를 대상으로 1차 치료에서 항암요법과 릴리의 타이빗(신틸리맙) 투여군과 대조군을 비교했다.
연구 결과, 타이빗 투여군에서 치료 효과가 더 나았지만, CPS 10점 이상/미만에 무관하게 생존율은 같았다.
미국 아리조나암센터 Aaron Scott 박사는 여러 연구에서 PD-L1은 일관성 없는 결과를 보였다고 지적했다.
Scott 박사는 "JUPITER06와 ORIENT-15 연구 결과에서 알 수 있듯 PD-L1은 완벽하지 않다"며 "PD-L1 관련 다른 세 가지 연구도 면역억제제의 반응을 예측하지 못했다고 말했다"고 말했다.
EMA, PD-L1 발현은 중요한 마커
FDA 입장과 다르게 EMA는 PD-L1 발현을 중요하게 보고 있다.
물론 여기에도 KEYNOTE-590 및 CheckMate-648 연구 결과가 EMA의 판단을 뒷받침하고 있다.
KEYNOTE-590 연구는 식도암 환자 749명을 대상으로 키트루다+항암화학요법군과 표준 항암화학요법군으로 무작위 배치해 진행한 연구다.
연구 결과, PD-L1 CPS 10점 이상이면서 키트루다 투여군의 평균 생존율이 몇 년 더 길었다.
하지만 사후분석 연구에서 PD-L1 CPS 10점 미만인 키트루다 투여군과 대조군 간 유의미한 차이가 없었다.
CheckMate-648 연구는 식도암 970명을 대상으로 옵디보+ 여보이(이필리무맙) 투여군, 옵디보+항암화학요법군, 항암화학요법군을 무작위 배치하고, PD-L1 양성발현점수(TPS)를 비교했다.
연구 결과, TPS 1% 이상인 환자의 중앙값 생존시간은 옵디보 투여군 15.4개월, 대조군 9.2개월이었다.
하지만 TPS 1% 미만인 환자의 평균 전체생존율(OS)은 옵디보 투여군 12.0개월, 대조군 12.2개월이었다.
최근 열린 유럽종양학회(ESMO)에서 독일 라이프치히암센터 Florian Lordick 박사는 이들 연구에서 위험비(HR)는 CPS 10점 이상인 환자에서 면역관문억제제 치료가 더 우수했다고 말했다.
Lordick 박사는 키트루나와 옵디보 등의 비싼 가격 문제도 언급했다.
실제 옵디보 240mg을 한번 투여 시 900만원, 1년 사용 시약 2억 1600만원이 소요된다. 여기에 병원비, 검사비 등이 포함되면 비용은 환자에게 엄청난 부담일 수밖에 없다는 것.
한편 국내에서는 유럽과 같은 입장을 보이고 있다.
식도편평암 치료 시 키트루다를 1차 치료제로 사용하고 있는데, 이때 PD-L1 양성(CPS 10점 이상)이어야 한다는 기준이 있다.