투약 결과

 상기 환자는 내원 한 달 전부터 발생한 목의 이물감과 더불어 음식 역류 및 가슴쓰림과 명치 불편감으로 내원하였다. 외부 병원에서 처방받은 PPI를 한 달간 복용하였으나 증상의 호전이 없었다.
 수년 전부터 상기 증상의 호전과 재발을 반복하였고 2021년 1월 외부 병원에서 시행한 상부위장관내시경 검사에서 위·식도 경계 부분의 미란은 관찰되지 않았다<그림 1>.

 본원으로 내원하여 2021년 12월에 실시한 상부위장관내시경 검사에서도 위·식도 경계 부분의 미란은 관찰되지 않았고 다른 기질적 병변은 보이지 않았다<그림 2>.

 위식도역류질환(gastroesophageal reflux disease, GERD)의 전형적인 증상을 가진 비미란성 역류질환으로 추정하여 외부 병원에서 복용 중이던 PPI를 tegoprazan으로 변경하여 30일 동안 투여하였고 목의 이물감, 역류 증상 및 가슴쓰림과 명치 불편감은 거의 소실되었다.

결론 및 고찰

 위식도역류질환은 위 내용물이 식도로 역류하면서 일상 생활에 지장을 주는 증상이 발생되거나 이로 인하여 합병증이 유발된 경우로 정의되고 있다. 위식도역류질환의 전형적인 증상은 가슴쓰림과 위산의 역류로, 내시경 검사를 통해서 미란성 역류질환(erosive reflux disease, ERD)과 비미란성 역류질환으로 나눌 수 있다.
 비미란성 역류질환은 내시경 검사에서 식도 점막의 손상 없이 불편한 역류 증상이 유발되는 경우로 정의된다. 하부식도 점막의 미세한 변화 병변은 점막 결손으로 간주되지 않으며 내시경 음성 역류질환(endoscopy-negative reflux disease)이라고 부르기도 한다.
 내시경 검사에서 식도 점막의 손상이 없으면서 식도산도검사에서 증상과 역류와의 연관성이 입증되었다면 비미란성 역류질환으로 진단을 내릴 수 있고, 시험적 산분비억제제 투여로 증상이 호전되는 경우도 비미란성 역류질환으로 진단할 수 있다.
 비미란성 역류질환은 식도역류질환의 약 70%를 차지하는 것으로 알려져 있고, 표준 치료 약제는 PPI이다. 하지만 비미란성 역류질환에서의 PPI의 효과는 미란성 식도염에 비해 상대적으로 낮은 것으로 알려져 있다. 국내 보고에 의하면 비미란성 역류질환 환자 중 1/3 정도가 PPI를 표준 용량으로 4주 동안 투여한 치료에서 별다른 호전 반응을 보이지 않았다.
 이러한 PPI의 불충분한 효과의 원인으로는 식전 복용 여부, 약물 대사의 다양성, 야간 위산분비 억제 실패 여부 등을 고려할 수 있다. PPI의 단점을 극복하기 위해 약물 작용 시간을 조정한 이중방출 제형 또는 국내 신약으로 CYP3A4 대사에 중점을 두고 작용 시간을 늘린 3세대 PPI 제제가 출시되어 임상에 이용되고 있다. 하지만 아쉽게도 3세대 PPI는 아직 비미란성 역류질환에서의 유의성이 입증되지 않았다.
 이 증례의 환자는 비미란성 역류질환으로 의심되어 PPI를 4주 동안 투여하였으나 증상 개선을 보이지 않았다. 내시경 검사에서 기질적인 문제가 없는 것을 확인하였고, 이에 비미란성 역류질환의 전형적인 형태라고 판단하였다. Tegoprazan으로 교체하여 투여한 후 환자의 증상은 호전되었다.
 Tegoprazan은 칼륨경쟁적 위산분비차단제로 위 벽세포에 존재하는 양성자펌프(H+/K+-ATPase)에 가역적으로 작용하여 기존 PPI의 결합 부위 및 기전과는 분명한 차이를 가지고 있다. 따라서 Tegoprazan은 PPI와는 차별되게 식사 후에도 복용이 가능하고 약효 발현 속도가 빠르다. 또한 야간 위산분비 억제 효과도 높다. Tegoprazan은 주로 CYP3A4에 의해 대사되므로 CYP2C19 효소 활성도에 따른 개인간 약효 차이가 크지 않은 장점이 있다.
 요컨대 비미란성 역류질환에서 Tegoprazan (케이캡®)을 초치료 약제 또는 PPI가 효과가 없는 경우의 대체 약제로 사용 시 역류질환 환자의 증상 완화에 도움을 줄 것으로 기대한다.

[메디칼업저버 메디칼라이터 메디컬라이터부]