우리나라의 만성질환 사망률은 전체 사망의 80%를 차지하며, 허혈성 심질환을 중심으로 한 심장질환 사망률은 최근 10년간 지속적으로 증가하고 있다. 따라서 사망 원인에 대한 적극적인 예방과 관리가 매우 절실하다. 

세계보건기구(WHO)에서도 심혈관질환의 위험성을 경고하며 전세계적으로 질병부담이 높은 고혈압, 고지혈증, 뇌졸중 등에 대한 국가적 차원의 대책 마련을 권고했다. 

이 가운데 이상지질혈증은 고혈압과 같은 심혈관질환 위험인자와 동반돼 상호작용하며 심혈관질환 위험을 가중시키고 있다. 이 때문에 이상지질혈증과 고혈압을 한 번에 동반하는 환자 수도 큰 비중을 차지한다. 

실제 한국지질동맥경화학회가 보고한 'Dyslipidemia Fact Sheets in Korea, 2018' 데이터에 의하면 고혈압 환자 절반 이상은 이상지질혈증을 동반했다.

메디칼업저버는 2022 신년 특집으로 고혈압ㆍ이상지질혈증 관리 전략에 대해 국내 300여개 의료전문기관 소속 의료인을 대상으로 시장조사를 실시했다.

고혈압 치료전략 
먼저 70세 이상의 150/90 mmHg 이상인 노인 고혈압 환자에게 우선적으로 처방하는 약제에 대한 질문에 응답자의 60%가 ARB 계열을 선택했고, 37%는 CCB라고 답했다. 젊은 고혈압 신환제에서도 응답자 중 83%가 ARB 계열을 압도적으로 선호했다.

ARB 약제 중 선호도가 높은 약제로는 olmesartan이 1위로 선택되었고(44%), 뒤이어 telmisartan (18%), valsartan (14%), fimasartan (9.4%), Losartan (8.8%) 순이었다[표 1].

선호하는 ARB를 선택한 이유로 강력한 혈압 강하 효과(40%), 임상 근거에 기반한 임상효과 차이(39%), 안전성(35%) 등을 들었다[표 2]. 

이상지질혈증 치료전략 
77%에 이르는 대부분의 응답자가 이상지질혈증 신환자에 대한 치료로 가이드라인에 근거하여 스타틴 단일제 처방 후 경과 관찰하고 있다고 했으며, 응답자 중 22%는 LDL-C의 강력한 조절을 위해 스타틴+ezetimibe 병용 요법을 곧바로 시작한다고 답했다.

스타틴으로 조절되지 않아 증량 시 간수치 상승 또는 근육병증 등의 부작용이 발생할 경우 주로 스타틴 용량을 낮추고 ezetimibe 복합제로 변경하거나, 다른 스타틴 약제로 변경하는 것으로 나타났다. 

고혈압을 동반한 이상지질혈증 관리전략 
고혈압과 이상지질혈증을 동반한 환자에서 스타틴 처방을 시작하는 LDL콜레스테롤 수치는 130 mg/dL이 다수(65%)였다. 반면 100 mg/dL는 18%에 그쳤다. 

유럽 진료지침에서는 중등도 위험군(SCORE 수치 상 10년 내 심혈관질환 발생위험 1% 초과 ~ 5% 미만)은 LDL 콜레스테롤을 100 mg/dL 미만으로 조절하도록 하고 있다. LDL콜레스테롤이 낮으면 낮을수록 심혈관질환 예방에 도움이 된다는 연구결과가 보고되고 있어 목표 수치도 계속 낮아지는 추세다.

하지만 조사에서 볼 수 있듯이 아직은 국내에서 이상지질혈증의 심각성에 대한 인지도가 고혈압, 당뇨병에 못 미치는 것으로 해석할 수 있다.

스타틴 약제 선택 시 우선적으로 고려하는 부분은 역시 LDL콜레스테롤 강하효과라고 응답한 비율이 47%였고, 그 다음이 1차예방효과(22%), 2차예방효과(16%)로 심혈관질환에 대한 우려를 반영하고 있다. 

가장 선호하는 스타틴으로는 대다수(65%)가 rosuvastatin을 선택했고, 응답자 중 30%가 atorvastatin을 선택했다[그림 1]. Rosuvastatin의 강력한 LDL콜레스테롤 강하효과 때문으로 풀이된다. 

스타틴의 치료 지속율이 낮은 이유로는 LDL콜레스테롤 목표 수치에 도달하여 환자가 복용을 거부하는 경우가 46%에 이르렀고, 응답자의 30%가 부작용 때문이라고 보았다.

고혈압 환자 중에서 스타틴 약제를 동시에 복용하는 환자는 50% 이상이라는 답변이 많았다(51%). 반면 약물복용 순응도에 대해서는 부정적인 답변이 많았다. 

고혈압과 이상지질혈증을 동시에 조절할 수 있는 안전하고 효과적인 치료방법이 많이 있음에도 불구하고 병용 치료에 대한 환자의 낮은 순응도는 장애요인이다.

이 조사에서도 ARB+스타틴 복합제 또는 ARB+CCB+스타틴 복합제를 처방하는 장점으로 대다수 응답자(64.1%)가 전반적인 복약순응도 개선을 꼽았으며, 25%는 알약 개수가 적어서 환자의 만족도가 상승하는 것이 이유라고 밝혔다.

항고혈압 제제와 항고지혈증 제제, 두 약물로 이루어진 복합제를 투여할 경우, 환자가 한 번에 복용해야 하는 약의 개수를 줄여서 복약 순응도를 개선할 수 있다고 해석할 수 있다. 다만, 상당수 응답자들이 고정용량 복합제에 대해서는 용량 조절의 불편함과 알약 크기에 대한 우려를 표시했다.  

베타차단제 선택전략 
고혈압, 이상지질혈증 환자에서 심박수 조절 치료를 요하는 기준은 심박수 100 bpm이라는 응답자가 많았고(57%), 심박수를 측정해서 관리하는 환자군은 심부전, 심방세동, 빈맥, 고혈압, 협심증, 관상동맥질환 순이었다. 

베타차단제를 처방하는 환자도 심부전, 빈맥, 협심증, 심방세동, 관상동맥질환 환자 순으로 다양했다. 베타차단제 선택에서 가장 중요하게 고려하는 요인으로는 주로 베타-1 수용체 선택성과 심박수 조절효과를 꼽았고, 부작용도 중요하게 고려했다. 

베타차단제 처방으로 기대되는 효과로는 심혈관계질환 위험 개선(37%)을 답했으며, 심장보호 효과(23%), 빈맥 조절 효과(20%) 순이었다.

반면 베타차단제의 부작용에 대한 우려도 87%로 압도적으로 높았다. 이를 반영하듯 가장 선호하는 베타차단제로 bisoprolol을 꼽았고(41%), 그 다음이 carvediolol (35%)이었다. 

Bisoprolol은 교감신경의 베타-1 수용체를 선택적으로 억제하여 심근 수축력과 심장 박동수를 감소시키는 약물이다. 혈압을 낮추고 심장의 부담을 줄여주므로 고혈압, 협심증 치료에 사용되며, 만성 심부전의 치료에도 널리 사용되고 있다.

이 두 약제 처방 시 가장 많이 사용하는 상병명은 심부전으로 나타났다. 반면 nebivolol과 atenolol은 심부전 대신 고혈압 상병명을 자주 사용하고 있다고 답했다.

베타차단제와 함께 가장 많이 병용 처방하는 약물로는 ARB 계열 약제라고 응답한 의사가 73%로 가장 많았다. 그 밖에 bisoprolol 2.5 mg 용량의 절반인 1.25 mg 용량에 대한 추가 발매에 대한 기대가 높았다.

요약 
종합하자면, 고혈압, 이상지질혈증과 같은 단일 위험요인은 심혈관 질환 발병에 있어 서로 증강작용을 하기 때문에 심혈관질환 예방을 위해서는 복합적인 요인 모두를 치료하는 데 목표를 두어야 한다. 이에 ARB/스타틴 성분의 복합제 투여는 고혈압과 이상지질혈증 관리 및 치료의 순응도와 효과가 더욱 개선되어 환자의 예후를 개선할 수 있음을 확인할 수 있었다.