최근 ‘코일 색전술 증례 공유 및 토의’를 주제로 좌담회가 개최됐다. 박성언 교수(창원경상의대), 서상현 교수(원광의대), 김형욱 교수(전남의대)의 임상 사례 발표가 진행된 후, 김진혁 교수(양산부산의대) 좌장으로 실제 임상례를 바탕으로 심도 있는 토론이 이어졌다. 본지는 이날의 발표 및 토의 내용을 요약 정리했다.

Interlock Diamond Coil을 이용한 색전술

박성언 교수 창원경상의대 창원경상병원 영상의학과

다이아몬드 코일(diamond coil)은 마치 토네이도 2개를 합쳐 놓은 것 같은 분리형 코일(detachable coil)로, 코일의 처음과 끝이 점차 가늘어지는(tapering) 형상으로 만들어져 폐쇄성능(occlusive power)을 극대화했다<그림 1>. 국내에 새로이 도입된 다이아몬드 코일의 사용 사례를 포함하여 푸셔블 코일(pushable coil)등 여러 코일을 사용한 색전술 증례를 아래에 소개한다.

Case 1. 심폐소생술을 진행하면서 심장 압박(cardiac compression)이 매우 심했던 환자이다. 일정한 공간에 길쭉하게 뻗어있는 혈관의 경우 혈관 직경에 맞는 적절한 사이즈의 코일을 선택하면 코일이 잘 감기게 된다. 또한 해당 혈관 분절(segment)이 길면 코일이 밖으로 빠져나올 우려 없이 간편하게 코일을 넣을 수 있다.

Case 2. 좌신장동맥(left renal artery bleeding)의 경우 혈관이 좁아지기 때문에, 혈관 직경이 좁은 곳에서는 코일이 잘 감기지 않을 수 있다. 근위부(proximal)로 나오면서 혈관 직경이 코일 사이즈와 잘 맞으면 코일이 감기게 된다. 이때 코일 사이즈가 너무 크면 감기지 않고 튀어나오는 상황이 발생할 수 있다. 이 증례는 다른 혈관 분지(branch)가 없어 튀어나오더라도 비교적 안전하게 진행할 수 있었다.

Case 3. 내흉동맥(IMA) 외상 환자로, 원위부(distal)로 코일이 날아가지 않게 주의해서 정확하게 코일링을 해야 하는 경우로, Concerto를 사용하였다. Concerto의 경우 패킹이 잘 되어 휴지처럼 구겨 넣을 수 있지만 코일 섬유(fiber)가 거의 없기 때문에 충분히 구겨 넣어도 혈류가 통과하는 모습이 관찰되기도 한다. 어느 정도 시간이 경과하면 혈전이 생성되면서 혈관이 막히게 되며, 좀더 확실한 결과를 위해 다른 방법을 추가할 수 있다. 글루(glue)를 추가하여 확실하게 막는 방법을 사용하기도 하며, 김진혁 교수님이 언급한 바와 같이 Concerto 외에 Interlock을 함께 사용하기도 한다.

Case 4. 경험으로 볼 때, Concerto는 확실히 Interlock보다 혈전생성(thrombogenicity) 정도가 떨어진다. 본 증례는 과거에 비장동맥 동맥류가 있어 distal segmental proximal cell까지 코일링된 환자로, 당시 조영제를 사용하고 있어 혈액 폐색(occlusion)이 확실하게 진행된 경우였다.  2년 경과된 현재, 코일링된 부분(sack size)이 커져 있었고, sack 안쪽 코일이 혈관 가장자리로 밀려 있어 재관류(recanalization)의 위험이 높아진 상태였다. 코일을 좀더 채우고 글루로 마감하였다<그림 2>.

Case 5. 이 증례는 2개월 후 내원 당시 푸셔블 코일이 재관통된 상태로 푸셔블 코일은 1개사용 시 폐색이 충분하지 않은 경우가 종종 있으며, 원통형 구조로 혈액이 코일 내부로 흐르는 것이 관찰된다. 이런 경우에는 좀더 작은 사이즈의 코일을 채워주거나 젤 형태 또는 글루로 채우고 나오는 단계를 추가한다. 반면 최근에 출시된 다이아몬드 코일은 중간 부분이 최장 직경이고 양끝은 갈수록 좁아지는 형태로, 마치 큰 코일에 작은 코일을 넣은 것과 유사한 디자인이다. 코일의 입구와 끝을 직경이 작은 코일 부분이 막아주는 형태가 되어 혈전생성을 극대화시킬 수 있다. 환자는 경피적신루술(PCN) 이후 좌신장동맥 출혈(left renal artery bleeding)이 계속되어 Interlock diamond coil 2-3 mm를 쓴 경우로, 좁아진 혈관에서는 코일이 잘 말리지 않다가 다시 2mm 부분에서 잘 말렸다. Interlock diamond coil 모양은 좁은 부분의 직경은 2 mm로 동일하고, 중간 직경 부분이 3, 4, 5, 6 mm 인 4종류가 있으며, 중간 직경 3 mm 코일은 길이가 상당히 짧지만 마지막 부분에서는 잘 말리면서 혈전생성을 극대화시키고 있어 Interlock diamond coil 한 개만으로도 색전술이 가능했다.

Case 6. 우신장동맥의 혈관 분지(side branch)에서 출혈이 있어 주요 혈관 분절을 피해 출혈이 있는 혈관 분지만 시술하고자 해당 분지에 코일을 삽입하여 말기 시작, 2 mm 부분이 코일링되다가 3 mm 부분에서는 잘 되지 않았고, 마지막 2 mm 부분에서 다시 코일링이 잘 되었다. 분리형 코일로 처음에는 코일링이 잘 잡히지 않다가 나중에는 잘 잡혔으며 코일 하나로 성공적으로 색전이 이루어졌다. 다이아몬드 코일은 조금씩 말리는 듯 하다 끝부분이 잘 코일링되므로 원위부로 날라갈 만한 짧은 혈관 분절에서 특히 유용할 듯 하다.

Q&A
Q. Concerto와 Interlock은 코일을 밀 때 느낌의 차이가 있습니다. 다이아몬드 코일과 기존 Interlock을 비교 시 손맛의 차이가 있는지 궁금합니다.
A. 다이아몬드 코일은 코일의 시작 부분이 2 mm이어서 기존에 쓰던 2 mm interlock과 느낌이 비슷한데 더 큰 사이즈의 코일보다는 확실히 부드러운 느낌이 있습니다. Interlock의 경우 카테터에서 나오는 동시에 분리되므로 정확한 안착을 위해서는 시술자의 경험이 다소 필요합니다. 코일 조절은 Concerto가 더 쉽다고 생각합니다.
Q. 마이크로 카테터는 몇 mm를 씁니까?
A. 1.9 mm 정도면 잘 들어가는 것 같습니다. 2.0 mm 이상을 권고하고 있지만 2-3 mm 사이즈는 1.9 mm로 충분히 가능합니다. 동맥류와 같은 큰 부위를 막을 때는 2.1 mm는 되어야 합니다.
A. Interlock coil은 카테터 내경이 0.021인치(약 0.05 cm)이면 외부 직경과 상관없이 사용이 가능합니다. 카테터의 내경이 0.021인치보다 크면 내부에서 맞물림(interlocking)이 풀릴 수 있으며, 그보다 작으면 뻑뻑함을 느낄 수 있습니다.

Interlock을 통한 외상성 출혈의 색전화

서상현 교수 원광의대 원광대병원 영상의학과

외상 환자의 경우 코일 사용에 특히 더 신중하게 되며, Concerto보다는 Interlock이 더 잘 지혈되어 외상 환자에서는 Interlock coil을 선호하는 경향이 크다.

Case 1
53세의 남자, 오토바이 교통사고 환자로 병원 도착 시 혈압 60/40 mmHg의 위급 상황으로 CT상 신장 손상이 관찰됐다. 색전술을 시행하고자, Interlock coil 1개와 Concerto 3개를 사용하였다. Interlock coil 1개를 먼저 말아놓고 주변에 나머지 3개 Concerto를 사용한 다음 젤 폼(Gel foam)을 뿌려 확실하게 마무리하였다.
Case 2
89세 남자, 오토바이 교통사고 환자로, 혈압이 80/53 mmHg으로 상태가 매우 나빴다. 일단 젤 폼을 먼저 채워 넣고 Interlock coil만을 이용하여 앞뒤로 말아 넣었다. Interlock coil은 헐겁게 말려도 색전 효과는 확실히 좋아 시술은 순조로웠고 이후 젤 폼을 더 뿌려 마무리하였다.

Case 3
83세 남자 낙상 환자로 비장 파열(splenic rupture)과 다수의 늑골 골절로 인한 복강내출혈(hemoperitoneum)로 내원하였다. 혈압은 95/58 mmHg로 비교적 안정되어 있어 코일을 이용한 색전술을 시도하였다. 비장을 조금이나마 보전하고자 앞쪽 혈관 분지만 색전술을 진행했고 Interlock을 사용했으며, 조금 불안한 부분은 사이사이에 Concerto를 채워 넣었다. 시술 후 대부분이 비장이 살아있어 만족스러운 시술 케이스였다.

Case 4
54세의 남자, 교통사고 환자로 배꼽주위 통증과 하지 찰과상을 주소로 응급실로 내원, 혈압이 떨어져 외상센터로 옮겨졌으며 비장 및 간 주변에 출혈이 있었다. 빠르게 출혈을 막고자 다양한 종류의 코일을 이용하여 양쪽의 혈관에 삽입하였다. 이 증례를 통하여 적절한 크기의 마이크로 카테터 선택이 시술의 정확성과 신속함에 매우 중요함을 절감하였다. 초기에는 2.0 mm의 카테터를 많이 쓰다가 최근에는 2.2 mm를 쓰고 있으며, 2.2 mm 사용 시 중간에 코일이 어긋난 경우는 아직까지 없었다. 또한 본인은 폐쇄능(tension)이 강한 Interlock coil로 바깥쪽을 말고 안쪽에는 Concerto를 채워주는 방식을 선호한다. 외상 환자는 시급한 상황이 많아 글루로 처치하는 경우가 많지만, 신장 관련 출혈 시에는 코일 사용을 특별히 선호하고 있다. 

Q&A
Q. Interlock coil 사용 시 어떤 크기의 카테터를 사용합니까? 
A. 저희 병원은 Interlock coil 사용 시 카테터는 주로 2.2 mm를 사용합니다. 코일 제조사는 2.5 mm를 권고하는 것으로 알고 있습니다. 2.2 mm를 사용하는 경우에 많이 왔다갔다하다 보면 코일 섬유에 혈전이 묻어나는 경우가 있습니다. 타사 제품 혼합 시 Interlock + Tornado나 Concerto + Tornado를 많이 사용합니다. 외상 환자는 글루를 많이 사용하는데 골반의 비교적 큰 혈관이 손상된 경우에는 코일을 사용한 색전술을 많이 하고 있습니다.
Q. 카테터의 직경이 큰 경우 카테터 안에서 맞물림(locking)이 풀리는 경험을 할 때가 있습니다. 카테터 사이즈와 관련이 있는 것인지 의견이 궁금합니다.
A. 2.6 mm 카테터를 썼을 때 안에서 풀려 다시 빼고 푸셔블 코일을 넣었던 경험이 있어 2.2 mm를 주로 사용하며, 문제가 생기면 카테터를 교체하는 방식을 쓰고 있습니다. 외상 환자에서는 코일 사용이 많지 않아 아직까지 큰 문제는 없었던 것 같습니다.
A. 2.2 mm 카터터를 사용한 경우 안에서 맞물림이 풀린 경우는 아직까지 없었습니다만 2.8 mm, high flow에서는 확실히 풀립니다.

Interlock 035 coil을 사용한 대동맥 중재술

김형욱 교수 전남의대 전남대학교병원 영상의학과

Interlock-35는 뛰어난 폐쇄 성능을 가진 매우 유용한 시술도구라고 생각한다. Interlock-35는 비교적 큰 근위부 혈관(large proximal vessel)에 주로 사용하며, 혈전생성과 anchorability가 매우 뛰어난 코일로 대동맥류 중재술(aortic intervention)에서 많이 사용하고 있다.

Case 1
67세의 남자 토혈 환자로 1999년 신장 이식, 2020년 상행 대동맥과 대동맥궁에 이르는 대동맥 박리(aortic dissection)로 흉부외과에서 이식 삽입(graft interposition) 수술을 받았다. 이후 퇴원하여 외래로 추적 중 갑자기 악화되어 응급실로 내원하였으며, CT 결과 가성 내강(false lumen)에 광범위한 활동성 출혈(extensive active bleeding)이 관찰되었다. 가성 내강에서의 파열과 함께 이전에 시행한 풍선혈관성형술(transluminal balloon angioplasty, TBA)에서 대동맥 경사(angulation)가 발생하여 가성 내강으로 가는 혈류를 줄여주지 못하는 것으로 판단하였다. 환자의 사활이 걸려 있어 시급히 Interlock-35 coil을 이용하여 색전술을 시행했고 이후 추가적으로 풍선혈관성형술을 시행하도록 계획하였다.
색전술은 가성 내강에 카테터로 접근 후 Interlock-35 coil을 이용하여 혈관 내부를 코일링하였다. Interlock-35로 채우기에 크기가 너무 작은 부분은 마이크로 코일을 이용하여 추가적으로 시술하였다.
이미 장착된 풍선혈관확장술이 제대로 기능을 못하고 있었기 때문에 추가적인 풍선확장술을 실시하였다. 이후 혈관조영술 검사에서 가성 내강으로 가는 혈류가 상당히 많이 감소했고 좌측흉곽(left hemithorax)쪽으로 고이던 활동성 출혈도 감소한 것을 확인할 수 있었다. 현재 환자는 중환자실 입원중으로, 내원 당시 6 g/dL대로 낮았던 혈색소 수치도 12~13 g/dL로 유지 중이며 의식 또한 회복한 상태이다.

Case 2
85세 여자 환자로, 한달 전 복부 통증으로 내원하여 시행한 CT에서 main angulation이 심한 환자였다. 별 문제 없이 시술이 진행됐으며 특이한 점은 시술 후 추적 혈관조영상에서 type1B embolism이 관찰되었다는 점이다. 이후에도 지속적으로 type1B이 관찰됐다. 이런 경우 계속 추적관찰하거나 아예 오른쪽을 막고 우측말단동맥(right distal artery)까지 빼는 방법 등의 여러가지 옵션이 있지만 이 증례에서는 오른쪽 혈관(limb)을 통하여 대동맥내강(aortic lumen)으로 진입한 뒤 Interlock-35 coil로 코일링을 시행하여 최대한 빨리 색전술을 시행하였다.

Case 3
65세의 여자 환자로, 객혈와 의식의 변화로 내원한 말기신질환(ESRD) 환자였다. CT에서 하행흉부대동맥(descending thoracic aorta)에 동맥류가 있었으며 혈흉(hemothorax)에도 체액이 관찰되어 이미 파열된 것으로 판단하여 풍선혈관성형술(TBA)을 계획하였다. 약 40 cm의 동맥류로, 혈관성형술 이후에도 동맥류가 지속되었다. 이런 경우 계속 추적 관찰 또는 추가 스텐트 시술을 하는 등의 방법이 있는데, 이 증례는 BSK사의 제품군인 카테터와 Interlock-35 coil을 이용하여 코일링을 시행하였다. 추적 혈관조영상에서 코일링이 충분히 된 것을 확인했고, 환자의 의식 및 바이탈도 회복되었다. 

Q&A
Q. 증례 별로 차이가 있겠지만, Interlock과 워닉스의 사용에 있어 장단점 및 차이점은 어떻습니까?
A. 시술 부위 혈관 선택이 어려웠던 경우였는데 워닉스 제품이 마이크로 카테터 안에서 막히는 경우가 있었습니다. 이런 경우 어렵게 설정한 혈관 루트를 포기하고 다시 혈관 설정부터 시작해야 하므로 혈관 선택을 다시 하더라도 큰 문제가 없다고 판단되면 처음부터 워닉스를 사용하고, 선택 번복이 어렵다고 판단되면 코일과 같이 상대적으로 조작(control)이 편한 색전술 도구(material)를 사용하는 편입니다. 
Q. 푸셔블 코일(pushable coil)과 분리형 코일(detachable coil)의 가격 차이는 어떠합니까?
A. 이전에는 가격 차이가 큰 경우도 있었지만, 현재는 보험급여 상한가 기준이 푸시형 코일 약 10만 원, 분리형 코일이 약 30만 원입니다.  환자 부담 비용은 대동맥류 환자의 경우 약 5% 정도이므로 푸시형 코일과 분리형 코일은 환자에서 약 3만 원 정도 차이입니다. 
위의 여러 환자 사례에서 보여지는 바와 같이, BSK 사의 Interlock coil은 비교적 큰 혈관 중재(large vessel intervention)에서 고성능의 혈관생성 효과를 보여주므로 색전술이 필요한 위급 상황에서 환자와 의사 모두에게 유익한 도구로 임상에서 활용할 수 있겠습니다. 

정리·메디칼라이터부