내외부 고객 만족도·업무효율 상승 효과
의료진 보험제도 관심도 높여 경영에 도움
반면 요양기관은 의료환경의 변화로 인한 보험재정악화로 의료정책의 최우선 순위를 보험 재정안정에 두고, 진료비 심사기능이 강화되면서 진료비 삭감상승으로 인한 경제적 손실을 부담해야 하는 상황에 놓이게 되었다.
따라서 서울아산병원에서는 이에 대한 대책방안으로 1996년부터 실시해온 재원중심사(current review)를, 병동현장에서 개별환자를 대상으로 적정성 여부를 검토하는 Case Management(이하 사례관리)로 심사업무를 전환했다.
현재 요양기관에서 도입 적용하는 심사방법에는 후향적심사(Retrospective Review)-퇴원심사-재원중심사(Current Review)-사례관리(Case Management)로 발전해 가고 있다.
이 글에서는 사례관리에 대한 개념을 간략히 살펴본 후 본 병원에서 도입 적용한 사례관리 실례를 소개하고자 한다.
Case Management란?
1) 배경 : 산업체 내에서 업무일정을 정리하기 위한 목적으로 대두되었다. 1970~1982년 의료비 지불제도의 변화(DRG 등) 및 새로운 Private Insurance Company의 등장으로 비용효과적 케어를 위한 노력이 필요하게 되었으며, 1990년대 이전의 의료가 질(quality) 추구에 초점을 두었다면 이후에는 질과 비용(cost)을 추구하게 되었다.
2) 개념 : 질과 비용효과적 성과를 증진시키기 위해 모든 팀 구성원이 의사소통과 사용가능한 "자원을 이용하여 의료서비스를 사전 계획, 조정, 평가하는 과정"이라고 할 수 있다.
3) 활동목적 : "진료의 질을 높게 유지하며 비용적 측면의 의료서비스를 제공하여 효율적으로 진료비용을 줄이는 것"에 목표가 있으며, 진료비상담, 환자, 보호자, 의료진에 대한 정보제공 및 교육을 통해 외부고객(환자·보호자) 및 내부고객(의료진·간호사)의 높은 만족도를 유지할 수 있도록 하자는 것이다.
병원에서의 CM활동내용
2002년 2월, 진료비관리unit에서 적정진료지원팀으로 조직이 변경되면서 재원환자 대상으로 사례관리에 대한 구체적인 계획을 마련해 나갔으며, 우선, 사례관리를 시행하므로써 기존 다른부서와의 업무협의를 통한 역할과 프로세스를 정립해 나갔다.
1) 역할 : 의료진·환자·보호자에 정보제공 및 교육, 진료비에 관한 환자상담, 병원과 보험기관 사이의 중개자, CP 지표개발 선정과 진료비 모니터, 목표달성 여부에 대한 평가로 만족도 조사 및 도입 전후?자료분석 등을 통한 생산성 관리능력 향상 등을 시도했다.
2) 프로세스 : 재원환자 대상으로 병동별 담당자를 선정했고 입원 익일부터 환자의 자격관리 및 진료내역 검토를 통하여, 환자만족도 고취 및 심사기준 점검, 이후 장기입원, 고액진료비, 의학적·경제적으로?복합적인 문제를 지닌 환자의 집중관리와 상담을 했다. CP가 개발된 진단군은 CP 도구를 이용한 관리로 수행 및 이탈여부를 살폈다.
사례관리 활동 적용단계
2002년 3월:사례관리 활동 자료수집 및 자체교육 프로그램 기획. 4~5월 :부서간 업무 협의, 업무 매뉴얼 편찬 회의. 6월: 업무 매뉴얼 완성. 5~7월:팀자체내 교육 실시(정보제공과 대처능력 향상). 6월:의료진에게 시범 실시 홍보. 6~7월:간호부, 팀별 교육 및 병동 순회교육 실시. 6월24일:내과계 (5병동), 외과계 (5병동) 시범 적용, 매일 활동사항 회의 → 도출된 문제점 해결방안 모색. 7월15일:전 병동 (37개 병동) 확대 실시,담당자별 사례일지 작성하여 현황 파악. 11월:평가의 과정을 가졌다.
만족도 조사는 2002년 10월 18 ~ 22일(4일간)에 시행했으며, 조사대상은 ▲외부고객 : 37개 병동 입원환자와 보호자 대상 ▲내부고객 : 의사(내과·외과·산부인과·소아과·피부과·비뇨기과·아과·이비인후과·진료과별 전공의 및 전문의) 간호사(37개 병동 수간호사, 책임간호사, 일반간호사) ▲적정진료팀 사례관리 실무자로 나누어 진행하였다.
Case Management 실시 전·후를?동일사항 설문으로 비교할 수 없으나 문의및 상담절차에 대한 만족도는 실시 전 62%(SPI 2/4분기 조사)에서 81%로 19%가 향상되었고, 상담직원의 친절도는 95%로 높은 수치를 보였다. 반면, 전반적인 만족도(76%)는 상담결과가 요구도에 부합하지 않는 경우 떨어지는 것으로 분석되었다.
의사별 만족도에서는 처방업무 및 환자 진료비관리 도움은 76%로 나타났으며, 반면에 의료보험 정보 습득은 66%로 의료보험의 전반적인 정보를 얻기를 희망하고 있는 것으로 조사되었다.
계열별 만족도에서는 내과계열이 외과계열에 비해 만족도가 높게 나타났는데 이는 사례관리자와의 접촉이 내과계열이 더 용이했음을 보여주는 것으로 해석된다. 직위별로는 Case Manager와 업무협의가 용이한 수간호사, 책임간호사는 90%로 높게 나타난 반면 일반간호사의 만족도는 64%로 낮게 나타났다. 사례관리 실시전보다 퇴원심사 및 재원심사 업무효율성은 85%로 높은 반면 사후심사 업무는 65%로 낮아 사례관리에 시간이 많이 투입되고 있음을 알 수 있었으며, 시간이 경과함에 따라 안정되었다.
결 론
설문조사 결과에 의하면 짧은 활동기간 이었음에도 불구하고 내·외부?고객 만족도 및 업무효율성에 향상을 가져왔으며, 필요성의 인식과 무엇보다도 의료진들의 보험제도에 대한 관심도를 증가시켜 병원 경영에 도움이 되고 있다는 점을 알 수 있다.
설문결과에서 미흡하게 나온 부분에 대하여는 체계적인 교육 및 활동을 통하여 개선해 나가야하며, 의료인 스스로 개선사항을 정리하여 전공의 교체시마다 협의·전달하는 방안 및 협의체제를 적극 권장해 나가야 할 것으로 보인다.
향후, Case Management의 역할을 확대하여 환자에게는 좀 더 질 높은 서비스를, 경영에 있어서는 부서간의 중복업무 배제를 통한 업무의 효율성 제고를 고려하는 것이 바람직하다고 생각한다.