이상지질혈증

올해 새롭게 발표된 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인에서도 당뇨병 환자의 주요 치료타깃 중 하나로 이상지질혈증을 지목하고 있다. 올해 가이드라인에서는 예년과 같이, 그리고 고혈압과는 달리 이상지질혈증 치료에 있어 LDL콜레스테롤을 어디까지 낮춰야할지를 뜻하는 목표치를 제시하지 않았다. LDL콜레스테롤 목표치 대신 대표적인 이상지질혈증 치료제인 스타틴의 강도에 따라 차별화해 치료를 진행하도록 방향을 잡았다.

혈당조절

ADA는 먼저 “중성지방 ≥ 150mg/dL, HDL콜레스테롤(HDL-C) 남성 ＜ 40mg/dL·여성 ＜ 50mg/dL인 당뇨병 환자에서 생활요법을 강화하는 한편 혈당조절을 최적화하도록 요구했다. 고중성지방혈증 및 저HDL콜레스테롤혈증과 당뇨병의 상관관계를 고려해 이상지질혈증 고위험 단계에서부터 적극적인 혈당조절을 권장한 것이다.

LDL콜레스테롤

한편 ADA는 이상지질혈증 동반 당뇨병 환자의 콜레스테롤 치료에 역시 스타틴을 1차치료제로 앞세우고 있다. 연령, 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 병력, ASCVD 위험인자 여부 등 환자의 위험도에 따라 중강도에서 고강도의 스타틴 치료를 권고했다. 특히 심혈관질환 1차와 2차예방 전략으로 나눠 스타틴을 권고한 것이 주목된다.

1차 예방

먼저 심혈관질환 1차예방과 관련해 40~75세 연령대에 ASCVD 병력이 없는 당뇨병 환자들은 생활요법에 더해 중강도 스타틴 요법을 사용하도록 권고했다. 또 20~39세 연령대로 추가적인 ASCVD 위험인자가 있는 당뇨병 환자에게는 생활요법과 스타틴 치료를 시작하는 것이 타당할 수도 있다고 설명했다. 더불어 심혈관질환 고위험군인 당뇨병 환자, 특히 ASCVD 위험인자가 여럿 있거나 50~70세 연령대인 경우에는 고강도 스타틴 치료를 권장했다.

단독에서 병용까지

이상까지는 스타틴의 단독요법과 관련된 내용이지만, 가이드라인에서는 당뇨병·이상지질혈증 동반이환 환자의 콜레스테롤 치료에 스타틴과 비스타틴계의 병용요법도 언급하고 있다. ADA는 이와 관련해 “10년내 ASCVD 발생위험이 20% 이상인 당뇨병 환자에게는 LDL콜레스테롤 수치를 50% 이상 감소시키기 위해 최대내약용량 스타틴에 콜레스테롤흡수억제제 에제티미브를 더하는 것이 타당할 수도 있다”고 권고했다.

2차예방

심혈관질환 2차예방과 관련해서는 우선적으로 ASCVD 병력이 있는 모든 연령대의 당뇨병 환자에게 고강도 스타틴 요법이 적용돼야 한다고 강조했다. 특히 ASCVD 병력의 당뇨병 환자들은 심혈관질환 초고위험군(very high risk)으로 간주해 스타틴 단독이 아닌 비스타틴계와의 병용을 사용하도록 주문했다.

최대내약용량 스타틴 치료에도 LDL콜레스테롤이 70mg/dL 이상인 경우 에제티미브 또는 PCSK9억제제를 더해 치료하도록 권고한 것이다. 이 경우 비용이 더 저렴한 에제티미브가 선호될 수도 있다는 부연도 뒤따랐다.

중성지방

중성지방 조절과 관련해서는 오메가-3지방산 제제인 아이코사펜트 에틸이 유일하게 언급됐다. ADA는 먼저 “공복 중성지방 수치가 500mg/dL 이상인 당뇨병 환자에서 췌장염 위험을 줄이기 위해 약물요법을 고려해야 한다”고 밝혔으나 구체적인 제품은 거론하지 않았다.

또 공복 중성지방 수치가 175~499mg/dL인 중등도 고중성지방혈증·당뇨병 환자에게는 생활요법을 주문했다. 마지막으로 ASCVD 또는 여타 심혈관 위험인자가 있는 상태에서 LDL콜레스테롤은 잘 조절되나 중성지방이 135~499mg/dL로 높은 경우에는 심혈관질환 위험을 줄이기 위해 스타틴에 아이코사펜트 에틸을 더해 치료하도록 권고했다.