- 중증 미만일 경우 안전성에 무게

 

미국소화기협회(AGA)가 중등도~중증 궤양성 대장염 가이드라인을 발표했다. AGA는 궤양성 대장염이 이런 성인 시기에 나타나는 만성 염증성 장질환이라고 정의하며 치료하지 않을 경우 재발하고 점막 염증을 발생시키는 특징을 가지고 있다고 설명했다. 대부분 경증~중등증으로 진단되지만 다양한 질환 양상을 보이는 것으로 나타난다. 5년 또는 10년 내장절제술 위험은 10~15%로 나타나지만 대부분 중등증~중증 질환 환자에서 국한된다. 질환 악화에 대한 인자로는 40세 미만 진단, 중증 내시경적 질환, 코르티코스테로이드 조기 사용의 필요성, 높아진 염증 마커 등을 꼽았다. 중등도~중증 궤양성 대장염은 Truelove and Witts 분류와 Mayo Clinic 점수로 정의했다. 코르티코스테로이드에 의존성이 있거나 재발성인 중등도~중증 환자는 중증 내시경적 질환의 활성도(궤양 등)와 대장절제술의 위험이 높다고 강조했다. 가이드라인에서는 외래 성인 환자 중심으로 권고사항을 제시했고 중등도~중증 궤양성 대장염 치료에 적용가능한 여러 계열의 약물의 적용방향도 제시했다. 사용가능한 약물에는 TNF-α길항제, 항인테그린(anti-integrin) 제제(베돌리주맙), 야누스키나아제(JAK)억제제(토파시티닙), 인터루킨-12/23길항제(우스테키누맙), 면역조절제(티오푸린, 메토트렉세이트)가 이름을 올렸다. 

1, 중등도~중증 궤양성 대장염 성인 외래 환자에서는 비치료에 비해 인플릭시맙, 아달리무맙, 골리무맙, 베돌리주맙, 토파시티닙, 우스테키누맙 사용을 권고했다(약물은 미국식품의약국[FDA] 승인을 기준으로 한다)(권고강도 강함, 근거수준 중간). 

2a. 생물학적제제 치료경험이 없는 경우 AGA는 관해 유도를 위해 아달리무맙보다 인플릭시맙이나 베돌리주맙 사용을 제안했다(조건적 권고, 중간). 환자가 중증 이하의 중증도를 보일 경우 자가 피하투여 전략에 무게를 둘 수 있다. 아달리무맙은 대체 전략으로 제시했다. 

2b. 생물학적제제 치료경험이 없는 환자에게 토파시티닙은 임상시험 또는 등록사업 연구로만 사용하도록 했다(권고사항 없음, 근거 부족). 

2c. 인플릭시맙 치료경험이 있는 환자, 특히 치료반응이 없었던 환자에게는 관해 유도를 목적으로 우스테키누맙 또는 토파시티닙을 베돌리주맙이나 아달리무맙보다 우선해 제안했다(조건적 권고, 낮음). 

3a. 활성 환자에게 관해 유도를 목적으로 티오푸린 단독요법 사용은 제안하지 않았다(조건적 권고, 매우 낮음). 

3b. 관해된 환자에서는 관해 유지 목적으로 티오푸린 단독요법을 비치료보다 우선해서 고려할 수 있다(조건적 권고, 낮음). 

3c. 관해 유도 또는 유지를 목적으로 메토트렉세이트 단독요법을 사용하지 않도록 제안했다(조건적 권고, 낮음). 

4a. 활성 환자에서 관해 유도를 목적으로 티오푸린 단독요법보다 생물학적제제(TNF-α길항제, 베돌리주맙, 우스테키누맙)나 토파시티닙 사용을 제안했다(조건적 권고, 낮음). 

4b. 관해 유지를 목적으로 생물학적제제나 토파시티닙과 티오푸린 단독요법에 대한 우선 순위 관련 권고사항을 만들지 않았다(권고사항 없음, 근거 부족). 

5a. 중등도~중증 궤양성 대장염 외래 성인 환자에서 생물학적제제 단독요법보다 TNF-α길항제, 베돌리주맙, 우스테키누맙 + 티오푸린 또는 메토트렉세이트 병용요법 사용을 제안한다(조건적 권고, 낮음). 중증 미만인 환자에서는 생물학적제제 단독요법에 무게를 두고 병용요법의 효과에는 비중을 높게 두지 않아 생물학적제제 단독요법 선택이 합당하다고 부연했다. 

5b. 중등도~중증 궤양성 대장염 외래 성인 환자에서 티오푸린 단독요법보다 TNF-α길항제, 베돌리주맙, 우스테키누맙 + 티오푸린 또는 메토트렉세이트 병용요법을 제안했다(조건적 권고, 낮음). 

6. 중등도~중증 궤양성 대장염 외래 성인 환자에서 5-ASA 치료실패 후 단계적 치료단계 상승보다 생물학적제제 ± 면역조절제의 조기사용를 제안했다(조건적 권고, 매우 낮음). 중증 미만의 환자에서는 5-ASA 안전성에 높은 비중을 두고 생물학적제제 또는 토파시티닙의 효과에 낮은 비중을 뒀고, 5-ASA 치료와 함께 단계적 치료상승 선택이 가능하다고 부연했다. 

7. 생물학적제제 ± 면역조절제 또는 토파시티닙 전략으로 관해에 도달한 중등도~중증 궤양성 대장염 외래 성인 환자에서 관해 유도 및 유지 목적으로 5-ASA 지속적인 사용은 제안하지 않았다(조건적 권고, 매우 낮음). 

8. 급성 중증 궤양성 대장염(ASUC) 입원 성인 환자에서 고용량 정맥투여 코르티코스테로이드보다 정맥투여 메틸프레드니손 40~60mg/d 사용을 제안했다(조건적 권고, 매우 낮음). 

9. 감염이 없는 ASUC 입원 성인 환자에서 보조적인 항생제 사용은 제안하지 않았다(조건적 권고, 매우 낮음). 

10. 정맥투여 코르티코스테로이드에 난치성인 ASUC 입원 성인 환자에서 인플릭시맙 또는 사이클로스포린 사용을 제안했다(조건적 권고, 낮음). 

11. 인플릭시맙 치료 경험이 있는 ASUC 입원 성인 환자에서 인플릭시맙 고강도 또는 표준 용량에 대한 권고사항은 없다(권고사항 없음, 근거 부족). 

Truelove and Witts 분류
(경증/중증/전격성)

- 1일 배변 회수
: 4회 미만/6회 초과/10회 초과


- 혈변 정도
: 간헐적/자주/지속적

- 체온
: 정상/37.5℃ 초과/37.5℃ 초과

 

- 맥박(맥박수/min)
: 정상/90회 초과/90회 초과

 

- 헤모글로빈
: 정상/75% 미만/수혈 필요

 

- 적혈구침강속도(mm/h)
30 이하/30 초과/30 초과

 

- 영상의학적 결장 병변
: 없음/공기, 부종성벽, 무지압흔상/결장 확장

 

- 임상적 징후
: 없음/복부 통증/복부 팽창 및 통증

 

 

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