GERD 진단·치료가 걸어온 길
현단계에서 위식도역류질환(GERD)의 진단 및 치료와 관련해 과거의 동향을 살펴볼 수 있는 국내 근거는 지난 2012년 발표된 대한소화기기능성질환·운동학회의 임상 진료지침이 가장 대표적이다. 진료지침에는 GERD 및 관련 역류성 질환의 정의, 검사전략, 치료전략 등이 20여개의 권고사항으로 정리돼 소개돼 있다. 이 진료지침에는 지난 10여년간 GERD 진단과 치료에 사용돼온 전략들의 발걸음이 고스란히 담겨 있다. 특히 GERD 진단과 치료의 이정표마다 프로톤펌프억제제(PPI)가 우뚝 서 있는 것이 특징이다. 국내 위식도역류질환(GERD) 유병률이 지속적으로 증가하는 상황에서 학계도 질환관리의 주축이 되는 진료지침을 발전시키고 있지만, 2012년 이후의 개정 권고안은 아직 준비 중이다. 2012년 진료지침을 기반으로 지난 10여년간 적용돼온 GERD의 진단·치료전략에 대해 자세히 살펴본다
GERD의 정의
“GERD는 위 내용물이 식도로 역류해 불편한 증상을 유발하거나 이로 인해 합병증을 야기하는 질환이다.”
“비미란성 역류질환(NERD)은 내시경검사에서 식도점막의 손상은 없으면서 불편한 역류증상이 있는 경우로 정의한다.”
GERD의 정의와 관련해서는 기본적으로 증상에 따른 환자의 삶의 질을 중심으로 GERD 여부를 평가한다는 것으로 전문가들 사이에서 이견이 없었다. 가장 최근의 합의내용은 2006년 GERD 정의 및 분류 몬트리올 컨센서스다. 몬트리올 컨센서스에서는 위 내용물의 역류로 불편한 증상이나 합병증을 유발하는 경우로 GERD를 정의했다.
외국 가이드라인 또는 합의문에서는 비미란성 역류질환과 관련해 NERD 대신 내시경 음성 역류질환(endoscopy-negative reflux disease)이라는 용어를 사용해 왔는데, 세부적인 차이는 있지만 식도 점막손상 여부에 초점을 맞추고 있다.
이에 국내 친료지침에서도 동일한 맥락에서 정의를 제시했다. 전반적으로 역류증상은 있지만 내시경검사 상 식도의 점막손상이 없는 경우다. 따라서 미란성 역류질환(ERD)는 내시경검사에서 점막손상이 관찰된 경우로 정의할 수 있다.
증상
“GERD의 전형적인 증상은 가슴쓰림이나 산역류다.”
“GERD 환자는 흉통, 만성기침, 쉰목소리, 천식, 목이물감 등 비전형적 증상을 나타내기도 한다(천식 1B, 흉통·만성기침·쉰목소리 2C).”
진료지침에서는 위산분비억제제로 증상이 호전된다는 점을 들어 위산역류가 가슴쓰림 증상을 유발한다고 강조했다. 특히 가슴쓰림은 GERD의 진단에 있어 주된 증상이라고 언급했다. 가슴쓰림이 GERD 환자의 75%가량에서 발생하고 위산분비억제제로 증상이 호전된다는 점에서 위산역류에 따른 주요증상으로 볼 수 있다는 설명이다.
이와 함께 흉통, 만성기침, 쉰목소리, 천식, 목이물감 등 식도 외 증상증후군이 나타날 수 있는 가능성도 언급됐다. GERD와의 인과관계는 명확하지 않지만, 주요증상과 동반된 경우에는 진단 시에 고려해야 하는 기타 증상이다.
진단
“프로톤펌프억제제(PPI)검사는 GERD의 진단에 사용될 수 있다.”
“GERD를 진단하는 과정에서 위암과 소화성궤양 등 다른 기질적 질환을 고려해야 한다.”
“내시경검사는 다른 기질적인 질환을 배제하기 위해 혹은 식도점막의 손상 및 합병증 진단을 위해 권장된다.”
“식도산도검사는 GERD 진단에 유용하다.”
“식도내압검사는 GERD의 식도기능을 평가하고 다른 식도운동질환 감별에 유용하다.”
“임피던스산도검사는 PPI 치료에 반응하지 않는 환자의 비산역류와 약산역류의 역할을 규명하는데 활용한다.”
GERD 진단방법으로는 우선 PPI검사가 높은 권고수준 및 근거등급으로 이름을 올렸다. 비침습적인 방법으로 치료효과의 예측이 가능하며 경제적인 측면에서도 혜택이 있기 때문이다. 하지만 특이도가 낮다는 것이 단점으로 언급됐다.
진료지침에서는 아시아·태평양 지역에서 GERD가 증가하고 있는 가운데 위암이나 소화성궤양 유병률이 높다고 지적했다. GERD, 소화성궤양, 기능성소화불량증은 증상이나 신체진찰만으로는 구분이 어렵다. 이와 함께 소화성궤양, 과민성장증후군, 기능성소화불량증 등이 GERD에 동반되는 비율도 높고 헬리코박터 파일로리 감염률도 높아 GERD 환자에서 소화성궤양이 진단되기도 한다.
내시경검사는 식도 점막의 손상은 직접 진단할 수 있지만, 민감도가 낮아 GERD에 반드시 선행되는 검사는 아니다. 하지만 비전형적 증상이나 경고증상을 호소하는 경우, 바렛 식도, 상부위장관 경고증상과 관련된 소화성궤양, 악성종양 감별질환을 위해 사용할 수 있도록 했다.
PPI
“PPI는 미란성 및 비미란성 GERD 치료에 가장 효과적인 약물이다.”
“GERD의 초치료는 1일 1회 PPI 표준용량을 최소 4~8주간 투여하는 것이 효과적이다.”
“PPI 표준용량 1일 1회 초치료에 반응이 없는 경우에는 표준용량 두 배의 PPI가 도움을 줄 수 있다.”
“PPI 초치료 후에 재발방지를 위해 장기간 PPI 유지요법이 권장된다.”
“일부 환자에서 PPI 장기간 유지요법의 방법으로 필요시 투여법이 사용될 수 있다.”
“식도 외 증상증후군이 의심되는 GERD 환자는 표준용량 1일 1회 또는 표준용량 1일 2회 PPI 치료가 도움을 줄 수 있다.”
GERD 1차치료제는 PPI 제제다. 미란성 및 비미란성 GERD 환자에서 위약, 히스타민수용체길항제(H2RA)보다 뛰어난 혜택을 보였다. 약물들을 직접 비교한 메타분석에서도 H2RA 대비 PPI가 33% 위험도를 낮췄다. PPI 제제 간 증상호전의 차이는 크지 않고 비용 대비 효과 측면에서도 혜택이 있다는 데 의견이 모였다.
초치료 전략은 PPI 표준용량 1일 1회를 4~8주간 시행하는 것으로 권고했다. 연구들의 종합분석에서 8주간 1일 1회 PPI 치료를 시행한 결과 평균 85~96%의 치료율을 보이는 것으로 나타났다. 1일 1회 표준용량 초치료에 반응이 없는 경우에는 표준용량 두 배의 PPI 치료가 도움을 줄 수 있다는 내용도 언급됐다.
PPI는 유지요법에서도 핵심이다. H2RA, 위장운동촉진제 대비 우월한 효과를 보이기 때문이다. 단 장기간 투여로 인한 부작용을 고려해 최소량으로 유지하도록 주문했다. PPI 장기투여로 인한 부작용으로는 고가스트린혈증, 칼슘·비타민 B12·철분·마그네슘 흡수 영향으로 인한 골밀도 저하 및 골절, 감염위험 증가 등이 있다. 한편 경증 역류성 식도염이나 비미란성 역류질환일 경우는 지속적 PPI 유지요법보다 필요시 투여전략이 장기적 증상조절에 효과가 좋았고 경제적인 것으로 나타났다.
기타 약물
“H2RA는 간헐적인 위식도 역류증상 조절에 유용하다.”
“제산제는 간헐적으로 발생하는 위식도 역류증상의 조절에 유용하다.”
“GERD의 증상이 PPI로 조절되지 않는 일부 환자에서 H2RA 병용치료가 도움을 준다.”
“위장운동촉진제는 위산분비억제제와 병합치료로 GERD 환자의 증상을 개선하는 데 도움을 줄 수 있다.”
PPI보다 증상조절 효과는 떨어지지만 H2RA, 위장운동촉진제, 제산제 등도 간헐적 증상조절에 혜택을 보인다. H2RA는 메타분석에서 가슴쓰림이나 위산역류 증상에 효과를 보였다. 하지만 비미란성 역류질환에서는 위약 대비 유의한 차이를 보이지 못했고 지속적으로 투여할 경우 약효가 감소하는 약제관용(drug tolerance)을 보인다는 점이 맹점이다.
이에 진료지침에서는 가슴쓰림 증상, 식사 후 유발 위식도 역류증상 조절을 목적으로 필요할 경우 간헐적으로 투여할 것을 권고했다. 또 PPI 투여횟수를 아침·저녁으로 늘려도 야간역류증상이 지속될 경우 H2RA 추가투여 전략의 효과가 있다는 설명이다. 단 약제관용을 고려해 2주 내 단기간으로 투여하도록 했다.
GERD 환자를 대상으로 제산제의 효과를 평가한 연구는 많지 않다. 비궤양성 소화불량증 환자를 대상으로 한 연구에서도 위약과 거의 차이를 보이지 않았다. 이에 경증 또는 간헐적 위산역류 증상조절에 사용하도록 했다.
위장운동촉진제와 PPI 병용전략의 효과는 연구에서 일관성은 없었지만, GERD의 발생기전이 하부식도 조임근 압력의 감소, 식도 산청소 지연, 위배출 지연 등 식도 및 위 운동의 비효율성이라는 점을 고려할 때 시도할 수 있다고 덧붙였다.