◇이탈리아 팔레르모대학 연구팀이 제시한 재치료 대상
유전자형 2·3형, 과체중 아닌 환자
24주 반응 안보일 땐 치료 중단
2001년부터 페그인터페론·리바비린 병용요법은 만성 C형간염의 일반적인 치료로 사용되고 있지만 약 반수의 환자는 치료에 반응하지 않거나 재발하고 일부는 간경변증이나 간세포암종으로 진행한다. 그렇기에 C형간염 치료의 이슈는 무반응, 지연형반응, 재발 환자의 치료법이다.
한편 치료전에 치료효과를 예측할 수 있는 지표는 향후 제기될 이슈로 꼽을 수 있다.
이런 가운데 최근 보고된 메타분석에 따르면 인터페론 또는 페그인터페론과 리바비린 병용요법 무반응자의 페그인터페론 재치료 효과는 미약한 것으로 나타났다(Journal of Hepatology 2009;51:675).
이탈리아 팔레르모대학 칼로게로 캄마 연구팀은 14개 연구 3898명을 대상으로 메타분석 결과를 바탕으로 비교적 치료반응이 좋은 유전자형 2,3형 환자, 과체중이 아닌 환자를 재치료 대상으로 하고, 24주 무반응시 치료를 중단하는 제한적 요법을 제안했다.
현재 가장 보편적으로 사용되고 있는 미국간학회(AASLD) 가이드라인은 페그인터페론 병용요법 실패 환자에 대한 재치료는 따로 권고하지 않고 있다.
페그인터페론이 신약이기에 이에 반응하지 않는 환자에 대한 페그인터페론 재치료에 대한 연구도 드물뿐더러, 동일 약물을 이용한 재치료시 SVR률은 5% 미만이기 때문이다(대한간학회지 2006;12:41). 지난 달 서울국제간심포지엄에서 성균관의
대 백승운 교수가 페그인터페론 병합요법시 부작용에도 불구하고 초치료를 지속해야 한다고 주장한 이유이기도 하다. 2000년대 초반 페그인터페론이 나오기 전에는 인터페론요법 실패 환자에 대해서도 재치료에 대한 대안이 없었으나, 현재 AASLD 가이드라인은 과거 인터페론 실패 환자에 대해 페그인터페론과 리바비린을 이용한 재치료를 고려할 수 있다고 권고한다.
인터페론 치료 실패 환자에 대한 재치료에 있어 몇가지 해결해야 할 과제는 다음과 같다. 먼저 모든 무반응 환자에게 페그인터페론 병합요법이 유용한가이다. 둘째 유전자형에 따른 재치료 효과의 차이, 셋째 간경화 여부에 따른 효과의 차이, 네째 48주 재치료기간이 24주 미반응 환자에도 적용되는지 등이 명백한 결론이 필요한 사항들로 남아 있다.
메타분석 결과를 보면 재치료 환자의 16%가 SVR에 도달한 반면 12%는 부작용 등으로 투약을 중단했다. 치료 효과는 유전자형 1형 외 감염 환자에서 높게 나타났으나, 비1형 환자군에서는 SVR률 개선을 확인하는데 실패했다.
또한 기저 BMI가 정상인 환자에서 SVR률이 더 높았다. SVR에 대한 BMI의 역할 기전은 알려져 있지 않지만 재치료전 체중감량 권고는 SVR률을 높일 수 있다고 연구팀은 전한다.
진행성 섬유증 또는 경화증 환자는 5~10년 후 대상성 또는 말기 간부전으로 진행될 위험이 더 높다. 그렇기에 AASLD 가이드라인은 특히 섬유증 또는 경화증 환자에서 재치료를 고려할 수 있다고 권고하고 있지만 메타분석에서 간경화에 따른 SVR의 차이는 확인하지 못했다.
또한 기존의 일부 연구결과와 달리 24주에 HCV가 검출된 경우 치료를 중단한 군과 48주까지 지속한 군 사이 SVR률에 큰 차이가 없었다.
연구팀은 이에 더해 12주에 바이러스가 검출수준일 경우 SVR에 도달하지 못하는 환자의 비율이 증가한다는 연구들에 근거해 치료 중단 여부를 12주에 예측할 수 있음을 언급했다.
그러나 연구는 시험설계, 시험군, 기저질환의 정도, 재치료요법 등에 있어 차이를 가지기에 이번 메타분석에서 제외된 HALT-C 연구의 최종결과가 기대를 모으고 있다. 1050명을 대상으로 올해 10월 종료예정인 이 대규모 연구는 과거 인터페론요법에 실패한 환자의 재치료를 위한 페그인터페론 장기요법의 효능과 안전성 평가를 목표로 한다.
유전자형 3형 환자 간경화 위험 높아
섬유증 진행 독립 위험인자
앞으로 유전자형 3형 환자는 간경화로의 진행에 대한 보다 주의깊은 관리가 필요할 것으로 보인다.
지금까지 조직학적 진행의 위험인자로는 높은 감염연령, 남성, 알코올 섭취, B형간염 바이러스 및 HIV 동시감염 등이 보고되어 있는 반면, 유전자형의 영향에 대해서는 의견이 나뉘어 왔다.
최근 1189명을 대상으로 한 대규모 연구는 유전자형 3형이 섬유증 진행의 독립 위험인자라고 보고했다.
Journal of Hepatology 2009;51:655
■전문가에게 물었습니다
Q. 한국인 C형 간염 환자의 적절한 재치료 전략은?
백 승 운
성균관의대 교수
삼성서울병원 소화기내과/간암센터장
"페그인터페론+리바비린" 외국보다 SVR률 높아
"STAT-C" 치료땐 실패 사례 줄어들 듯
우리나라 C형 간염은 페그인터페론과 리바비린 병용요법의 도입 이래 유전자형 1형에서는 약 60%, 유전자형 2,3형에서는 약 80%의 SVR율을 보인다. 따라서 외국에서와 같이 재발군과 무반응군의 비율은 낮으나 결국 이런 실패 사례는 환자와 의사를 모두 가슴 아프게 하는 요인이 된다.
과거 인터페론 단독요법에서 무반응을 보인 경우 현재의 치료 가이드라인대로 치료할 경우 약 20-40%의 SVR율을 보이나 과거 인터페론·리바비린 병용요법에 무반응을 보인 경우는 8-10%만이 추가적으로 SVR에 이를 수 있는 것으로 보고되고 있다. 그러나 과거 치료에 재발군에 속한 경우에는 치료효과가 더 좋아 SVR이 42%에 이르는 것으로 보고되고 있다.
따라서 현재 미국간학회 치료 가이드라인은 이런 치료 경험을 바탕으로 하여 과거 치료에 무반응, 재발군의 경우에는, 특히 환자가 교섬유화나 간경변의 증거가 있는 경우에는, 페그인터페론·리바비린 병용요법을 고려할 수 있다고 권고한다.
그러나 페그인터페론·리바비린 치료를 시행하였으나 실패한 경우에는 기존 치료를 반복해도 SVR이 5% 미만이므로 재치료는 권고되지 않는다.
2007년 강풍 등이 추계소화기학회에 발표한 자료에 의하면 우리나라에서 페그인터페론·리바비린 재치료를 했을 때 과거 치료에 무반응군인 경우에 17%, 과거치료에 재발군인 경우에 81%의 SVR율을 보여 외국의 예보다도 좋은 결과를 보고한 바 있다.
2009년 Marcellin 등이 유럽간학회에서 PROVE3라는 국제임상시험의 중간보고를 한 바 있는데 과거 치료실패 예에 대한 재치료에서 기존 치료를 반복한 경우에는 14%에서만 SVR율을 보인 반면에 telaprevir를 병용한 경우에는 50%가 넘는 SVR율을 나타내었다.
앞으로 이와 같이 STAT-C(specifically targeted antiviral therapy for HCV)를 사용한 치료가 실패사례를 줄여주고 또한 치료실패시에 구원치료로 각광을 받을 것으로 생각된다.
또한 페그인터페론 무반응군에서 72주 재치료 시에 약 15% 정도의 SVR이 보인다는 보고가 최근 발표되어, 현 시점에서 재치료가 꼭 필요한 환자라고 판단되면 STAT-C를 이용한 치료가 보편화될 때까지 72주 재치료는 고려할 수 있다고 판단된다.