항류마티스·항염증·면역억제제도 근병증 유발 주의
치료약물은 때로는 근육에 기대치 않은 독성을 유발하여 경증의 불편감에서 영구적 장애까지 다양한 증상을 유발한다. 근육질환 경력이 없는 환자가 약물복용시 아급성으로 근육통, 피로감, 근쇠약, 근색소뇨, 크레아틴키나제(CK) 상승을 보일 경우 근병증을 의심해야 한다. 다양한 신약개발로 인해 근독성을 가지는 것으로 의심 또는 확인된 약물은 이제 일일이 나열하는 것이 불가능할 정도이다.
이에 영국 임페리얼대학 M C 달라카스 교수의 보고를 통해 근육독성과 관련있는 주요 약물에 대한 정보를 업데이트하고 잠재적 독성에 대한 주의를 상기시키고자 한다(J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:832).
한편 관동의대 신현호 교수가 근병증 유발 약물의 대표격인 스타틴 기인성 근병증의 예방법에 대해 조언했다.
스타틴 스타틴은 고CK혈증, 근육통 및 횡문근 융해증(rhabdomyolysis)을 유발할 수 있다. 증상을 동반하지 않는 고CK혈증은 스타틴 투약 환자의 최고 5%까지 보고되어 있다(JAMA 2003;289:1681).
마라톤, 역도와 같이 과도한 육체적 운동전에 스타틴 투약의 중단 여부가 논쟁거리로 남아 있는 이유이다. 근육통은 스타틴 복용 환자의 9~25%에서 발생하는 것으로 보고된다(Curr Opin Rheumatol 2007;19:67).
근강도가 정상이고 통증을 견딜만하다면 진단을 위한 생검 및 타약물로의 전환 전 2~3개월간 환자를 관찰한다. CK는 대부분 정상이나 간혹 증가하는 경우도 있다.
횡문근 융해증은 드물게 발생하지만 중환자실 입원을 통해 즉각적인 투약중단과 충분한 수액제의 공급 및 전해질 조절이 필요한 심각한 증상이다.
CK의 급성 상승(>15000ULN)으로 진단하며 종종 근육통, 근쇠약, 근색소뇨를 동반한다. FDA 자료에 따르면 횡문근 융해증은 단일요법시 10만명당 한 명 이하꼴로 발생한다.
그러나 다른 약물과 병용시 발생률은 증가한다. 가장 두드러지는 부작용 발생률은 심바스타틴과 아미오다론(2008년 FDA 경고), 젬피브로질, 사이클로스포린 병용시 관찰되며, 심바스타틴을 하루 20mg 이상 복용시 용량의존적으로 증가한다.
1997~2005년 사이 FDA에 제출된 601건의 스타틴 부작용 사례중 55%가 기타 약물을 병용하고 있었고, 젬피브로질 16%, 피브레이트 13%, 사이클로스포린 8%, 마크롤라이드계 항생제 7%, 와파린 5%, 디곡신 4%, 항진균제 2% 순이었다.
약물 상호작용을 통한 근손상은 사이토크롬 P-450(CYP) 3A4 효소에 대한 영향에 기인한다. 신장을 통해 배설되는 프라바스타틴을 제외한 스타틴계 약물은 간내 CYP 3A4에 의해 다양한 정도로 대사되며, 위에 언급된 병용약물들은 CYP 3A4를 억제하는 약물로 스타틴의 혈중 농도를 증가시킨다.
항암제로 사용되는 메포도필룸톡신 함유 세포독성약물과 스타틴을 병용시 근육통, 피로감, 근쇠약 및 드물게 횡문근 융해증이 4명의 환자례를 통해 보고된 바 있다(Duodecim 2009;125:788). 이 약물 역시 CYP 3A4 경로를 통해 대사된다.
클로로퀸, 하이드록시클로로퀸 항말라리아제인 이 약물들은 종종 류마티스 치료에 사용되는데 황반, 각막변성, 말초신경병증, 근육병증을 유발할 수 있다.
근육병증은 하루 500mg 이상의 고용량을 장기적으로 투약시 관찰된다. 임상 및 조직학적으로 산성 말타제 결핍증과 유사하며, 근쇠약이 특징적이다. 호흡근에 영향을 미치기도 한다.
콜키신 장기 사용시 축삭 신경병증뿐 아니라 리소좀과 자가소화 식포(autophagic vacuole)의 축적으로 공포성 근병증을 유발한다. 50~70세, 통풍 및 경도의 만성 신부전, 사이클로스포린과 같은 신경독성 약물 복용 환자에서 주로 발생한다. 증상으로는 CK 상승, 무반사 등이 관찰되며, 약물 중단 후 4~6주에 완화된다.
인터페론 알파= 만성 활동성 간염에 사용되는 이 약물은 장기 사용시 다발성 근염, 근무력증 등 면역매개성 증상을 유발할 수 있다. 대부분의 환자는 만성 피로와 같은 증상을 보이며 저용량의 프레드니손으로 개선된다.
사이클로스포린·타크롤리무스 근병증 발생은 드물지만 스타틴, 콜키신과 병용시에는 근독성이 발생할 수 있다.
스테로이드 프레드니손 및 덱사메타손 장기복용시 근쇠약이 발생할 수 있다. 특히 덱사메타손을 암 환자에 186mg 이상 고용량이 누적되도록 투여시 보름 이내에 쇄약을 유발하기도 한다. 증상은 용량감소시 회복된다. 일반적으로 경증으로 나타나나 면역질환 및 악성종양 등 기저질환을 가지고 있을 경우에는 증상이 악화될 수 있다. 혈중 CK 농도는 정상이다.
한편 스테로이드 주사부위에 연부조직 위축과 국소 색소침착이 나타날 수 있다. 비록 1% 미만에서 발생하기는 하지만 환자에게 부작용에 대한 사전고지가 필요하다. 이같은 부작용은 주사바늘 제거시 바늘 경로를 따른 스테로이드 누출을 막을 수 있도록 주사부위를 거즈로 압박함으로써 예방할 수 있다.
항뉴클레오시드 유사체 장기 사용시 다양한 정도의 근병증 또는 신경병증을 유발한다. 지도부딘은 근병증을, 잘시타민·이다노신·라미부딘은 신경병증을, 스타부딘·피알루리딘은 신경병증, 근육병증 및 젖산산증을 유발한다. 지도부딘 근병증은 투약 6~12개월 후 발생하며 운동시 근쇠약, 근육통, 피로감, 혈증 CK 상승이 악화될 수 있다. 체중감소와 혈중 젖산 상승은 지도부딘 근병증을 예고하는 지표이다. 지도부딘 중단 5주 후 증상 및 조직학적 개선을 보인다.
만성 B형간염 장기요법중 클레부딘 복용 환자의 근병증 사례도 보고된 바 있다.
기타 프로카인아미드, 아미오다론, EACA(Epsilon AminoCaproic Acid), 항정신병약물 역시 드물게 근병증을 유발할 수 있다. 항정신병약물중 클로자핀, 리스페리돈, 멜페론, 올란자핀, 록사핀, 할로페리돌 복용 환자의 최고 10%에서 CK 상승이 관찰된다.
한편 뉴져지의대 바게스-크롤 교수팀은 보툴리눔 독소 A 고용량 주사시 반복적 근쇠약과 피로감 발생 가능성이 있으므로 주사전에 환자별 위해비를 주의깊게 고려할 것을 권고했다(Am J Phys Med Rehabil 2009;88:495).
53세 미국 여성이 뇌졸중 이후 발생한 경련성 마비 치료를 위해 보툴리눔 독소 A 800unit을 투여 2주 후 대측성 근쇠약과 피로감이 발생했다. 4주 후 증상은 완화됐지만 1년 후 500unit을 투여한 후 동일한 증상이 다시 발생했다.
전문가에게 물었습니다
스타틴 처방 환자 1년에 두세번은 간기능 체크
근육 통증·허약감 호소땐 반드시 혈장 CK 검사
신 현 호
관동의대 교수
제일병원 순환기내과
스타틴의 중요한 부작용으로 간 및 근육에 손상 혹은 독성을 나타낸다는 점을 들 수 있다. 일반적으로 간에 대한 부작용은 1% 미만, 근육 손상의 부작용은 0.1% 미만으로 보고 있지만 약제의 종류 및 용량에 따라 달라질 수 있다.
따라서 스타틴을 사용하는 환자에서는 1년에 2~3회 정도는 LDL-콜레스테롤 조절 정도의 확인도 겸해서 간기능 검사가 필요할 수 있으며, 근육의 통증이나 허약감을 호소하는 환자의 경우에는 반드시 혈장 CK의 검사를 필요로 한다. 간효소가 정상 상한치의 3배 이상 증가한 경우에는 약제의 중단을 고려해 보아야 하며, CK 농도가 정상 상한치의 10배가 넘을 경우에는 즉시 약제의 사용을 중단하여야 한다.
이 약제 처방의 10만 예에서 1회 미만의 빈도로 횡문근 융해증이 발생할 수 있다는 보고가 있어 아주 드물다고 생각할 수 있지만 이 질환 자체는 치명적일 수 있으므로 절대로 간과하여서는 안된다.
횡문근 융해증은 스타틴 중에서도 플루바스타틴에서는 보고가 없으며, 프라바스타틴 및 아토르바스타틴이 보고가 적은 편으로 되어 있으나 용량 의존적으로 위험성도 높아진다고 보아 주의를 기울일 필요가 있다.
또한 다른 약제와 병용시 횡문근 융해증의 위험도가 증가될 수 있는데 예를 들어 심바스타틴을 아미오다론, 젬피브로질, 사이클로스포린 등의 약제와 함께 사용하게 되면 위험도는 더 올라갈 수 있다고 본다. 또한 마크롤라이드계 항생제, 와파린, 디곡신 그리고 아졸계 항진균제와의 병용에도 주의를 기울일 필요가 있다.
그리고 간기능장애가 기존에 있는 환자나 갑상선기능저하증 및 당뇨병 환자에서도 조심할 필요가 있다.
이러한 동반질환이 있거나 위험도가 증가할 수 있는 약제와의 병용이 필요한 경우에는 스타틴 중에서도 비교적 위험도가 낮다고 알려진 아토르바스타틴이나 프라바스타틴 등의 사용을 고려해 볼 수 있다.