과잉청구 일삼는 부도덕 집단 매도 근본 원인
요양급여기준은 국민건강보험법 제39조에 현행 보건복지부 고시로 되어 있는 요양급여기준 및 동 기준에 규정된 비급여 사항을 보다 명확히 하기 위해 보건복지부령(요양급여기준에 관한 규칙)으로 정하여 운영하고 있다.
즉, 방법·절차·상환 등을 다루도록 하고 있는데 보험자는 지급기준으로, 의료계는 진료지침으로, 심평원은 심사기준으로 삼고 있는 것이다.
그러나 이러한 시각차는 "기준" 이외의 상황이 발생할 때 의사들의 진료권을 두고 심평원과 갈등이 되어 왔고 각 언론들이 의료계를 지적하는 빌미가 되곤 했다.
최근 PD수첩이 방송한 "억울한 병원비, 두 번 우는 환자들" 프로그램에 대해 의료계는 건강보험 요양급여기준상의 근본적인 문제점을 도외시 한 채 의료기관을 "불법이익을 얻기 위해 부당·과잉청구를 일삼는 부도덕한 집단"으로 매도하고 있다며 강하게 항의하고 있다.
백혈병 환자의 이의신청 후 부당청구액 환급결정이 내려졌다는 것이나 화염상모반 환자의 과다진료비 청구 등을 매우 편파적으로 보도했다는 것이다.
이러한 논란의 한가운데 있는 것이 바로 "요양급여기준". 이 기준을 어떻게 보느냐에 따라 불법여부나 정당한 행위였는지가 정해지게 된다. 지난 2006년 12월 발생한 성모병원 임의비급여 사건이 대표적인 예가 될 수 있다.
의료계는 복지부가 진료비 심사평가위원회나 관련단체 의견을 반영하여 기준을 정하고 있다고는 하지만 이 과정서 잘못된 부분이 있다는 주장을 하고 있다. 이 주장에 대해선 복지부나 심평원도 부분적으로 인정하고 제도개선에 나서고 있는 것이 사실이다.
성모병원 사건을 계기로 허가사항 범위를 초과한 임의비급여 약제 가운데 의학적 타당성이 인정된 약제의 경우 합법적으로 비급여 처방을 할 수 있도록 하고, 일부 급여화로 전환한 것이다.
복지부는 현재 임의비급여에 대해선 현행틀속에서 안전성과 유효성을 배경으로 개선 작업을 하고 있다고 밝혔다.
인정범위를 △급여·비급여 예외 사항으로 안정성과 유효성이 확인된 신의료기술 △첨단의료복합단지(지정후)에서의 비용청구 가능 △치료재료 사용갯수 제한 재검토 △암·희귀질환에 대한 식약청 허가 초과 사용에 대한 비용청구는 의료기관 자체 심의 후 사후검토 △의료행위비용에 포함돼 있는 치료재료 400여 개를 행위에서 분류하는 등의 방향으로 검토중인 것이다.
의료계는 요양급여 기준 범위내에서만 진료를 할 경우 적절한 진료가 이뤄질 수 없으며, 따라서 요양급여에서 보상해주지 않는 의료행위에 대해서는 환자의 동의하에 진료를 수행하고 본인 부담을 할 수밖에 없는 현실을 인정해야한다는 주장이다.
재판부도 기준을 벗어난 의료계의 행위를 부당하게 보는 시각이 있는 반면 쉽게 판단할 수 없다는 신중론도 상존한다. 대외법률사무소 김선욱 변호사는 ""건강보험 고시 위헌법률심판 제청"을 대법원에 제기한 상태에서 현재 기다리고 있는 중이다.
결국 "단순고시"가 최대한 양질의 치료를 받으려는 환자의 건강추구권과 최선의 치료를 하려는 의사들의 직업수행의 자유권을 침해해서는 안된다는 목소리가 커지고 있다.
손종관 기자
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